薛亞東

(晉中市中醫(yī)院，山西 晉中 030600)

血液透析是慢性腎臟病終末期患者常用的治療方法之一。而腎性貧血、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SPHT)是血液透析患者常見的并發(fā)癥，其中以繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尤為突出。根據(jù)統(tǒng)計，慢性腎臟病終末期患者中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者高達(dá)70%[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存預(yù)后。目前的治療方法主要包括充分血液透析、低磷飲食、使用活性維生素D、磷結(jié)合劑等。但仍有部分患者的甲狀旁腺激素(PTH)持續(xù)上升，需要進(jìn)行手術(shù)治療。近年來維生素D受體激動劑聯(lián)合擬鈣劑作為一種新的治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的方式，越來越受到人們的重視。二者聯(lián)合使用能夠有效降低血鈣、血磷及PTH。本研究觀察了口服西那卡塞片的基礎(chǔ)上加用帕立骨化醇與骨化三醇對治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月—2020年3月收治的血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者60 例，采用隨機(jī)法分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組男18 例，女12 例，年齡(51.38±2.32) 歲，透析時間(41.2±1.8) 個月。對照組男13 例，女17 例，年齡(52.34±2.46) 歲，透析時間(38.4±1.2) 個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，且無用藥禁忌證；測定全段甲狀旁腺激素>350 pg/mL，且<1 000 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；對使用藥物過敏或不耐受者；接受過甲狀旁腺手術(shù)者；研究開始前服用過影響甲狀旁腺激素測定的藥物者；治療前合并嚴(yán)重高鈣血癥者。

1.3 方法

兩組患者血液透析頻率均為每周3 次，均服用西那卡塞片25 mg，每日1 次。觀察組使用帕立骨化醇注射液進(jìn)行治療，在血液透析結(jié)束后通過透析通路將5 μg帕立骨化醇注射液注入患者體內(nèi)，每周2 次；對照組使用骨化三醇注射液進(jìn)行治療，在血液透析結(jié)束后通過透析通路將1 μg骨化三醇注射液注入患者體內(nèi)，每周3 次；治療8 周后進(jìn)行療效評價。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)

全段PTH、堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣×磷(Ca×P)。

1.4.2 安全指標(biāo)

心電圖、血常規(guī)、便常規(guī)。

1.4.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：PTH水平與治療前相比，降低幅度>75%，Ca和Ca×P等指標(biāo)均有顯著改善；有效：PTH水平降低幅度為25%～75%，Ca和Ca×P等指標(biāo)有所改善；無效：PTH水平降低幅度<25%，Ca和Ca×P等指標(biāo)無明顯變化或者無變化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

治療后觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 治療后兩組有效率比較 例(%)

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

治療前兩組PTH，ALP，Ca，P和Ca×P水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PTH，ALP和P比治療前明顯降低，Ca×P較前有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組PTH，ALP，P和Ca×P水平低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組血Ca值低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但治療后兩組血Ca值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

3 討 論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)已成為終末期腎臟病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由多種因素長期相互作用而形成的一種慢性代償性的臨床表現(xiàn)，近年來隨著終末期腎病發(fā)病率及血液透析人數(shù)的上升，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也呈現(xiàn)出顯著上升趨勢。長期處于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)的患者，多數(shù)會進(jìn)一步引起鈣磷代謝紊亂，從而導(dǎo)致多系統(tǒng)的損傷，出現(xiàn)貧血加重、皮膚的鈣化、鈣性尿毒癥性小動脈病、皮膚潰瘍、組織壞死、脂質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)心血管的鈣化、腹膜功能不全、心肌纖維化、胰島素抵抗、葡萄糖耐量異常、骨纖維炎、無動力型骨病、高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病、低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病等等，甚至出現(xiàn)退縮人綜合征，使患者生活質(zhì)量急劇下降，增加患者骨折風(fēng)險、心血管死亡率和全因死亡率[2]。目前治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的首選藥物是維生素D受體激動劑，其進(jìn)入體內(nèi)后可迅速與各組織的維生素D受體、類視黃醇X受體在配體結(jié)合區(qū)相結(jié)合，形成的復(fù)合物可以調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄活性，進(jìn)而達(dá)到維持鈣磷代謝、平衡全段甲狀旁腺激素的目的[3]。

目前臨床上常用的維生素D受體激動劑包括非選擇性維生素D受體激動劑(骨化三醇、阿法骨化三醇)和選擇性維生素D受體激動劑(帕立骨化醇、馬沙骨化醇)兩大類[4]。與骨化三醇相比，帕立骨化醇注射液不僅能選擇性增加維生素D受體在甲狀旁腺中的表達(dá)，而且還能增加甲狀旁腺中鈣敏感受體的表達(dá)；特異性抑制PTH合成與分泌，有效降低PTH水平；同時不增加維生素D受體在腸道中的表達(dá)，因此，對于骨化三醇治療無效或效果差的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，使用帕立骨化醇具有良好的療效[5-6]。但是任何維生素D受體激動劑的使用均或多或少地影響鈣磷水平的表達(dá)，故在臨床應(yīng)用中經(jīng)常出現(xiàn)高磷、高鈣及鈣磷乘積上升，而西那卡塞是目前唯一被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于人體的擬鈣劑，能夠模擬鈣作用于人體組織器官，通過變構(gòu)激活組織器官中的鈣敏感受體，從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣并減少PTH釋放，且不會增加腸道對鈣、磷的吸收[7]。

本研究中，我們將擬鈣劑與維生素D受體激動劑聯(lián)合使用治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，能夠顯著降低PTH水平，且均未出現(xiàn)高鈣血癥。兩組治療前后比較，PTH，Ca和P均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組Ca比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PTH，P，ALP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在使用西那卡塞的基礎(chǔ)上使用帕立骨化醇注射液的療效優(yōu)于骨化三醇注射液，而且帕立骨化醇注射液對患者P和Ca×P的影響要小于骨化三醇注射液。

綜上所述，對于長期血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，尤其是合并難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)而又不愿接受手術(shù)的患者，使用帕立骨化醇與西那卡塞相結(jié)合的方式進(jìn)行治療，可顯著提高總有效率，改善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平。