張旭

(蘇州大學(xué)附屬蘇州九院，江蘇 蘇州 215200)

妊娠糖尿病(GDM)可以引起諸多產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、感染、新生兒窒息、黃疸等，患者子代心臟疾病、代謝性疾病的發(fā)病率也會(huì)增加[1-3]。本研究回顧性分析了我院2020年妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料，探討血糖控制情況和母嬰結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2020年1月1日—2020年12月31日分娩孕婦的臨床資料，從診斷妊娠期糖尿病(GDM)的711 例孕婦中篩選出474 例作為研究對(duì)象。依照血糖控制目標(biāo)范圍[4]，分為A組(血糖控制達(dá)標(biāo))和B組(血糖控制未達(dá)標(biāo))。A組303 例，年齡(30.11±4.60)歲。B組171例，年齡(29.23±4.15) 歲。選擇同期250 例健康孕婦作為對(duì)照組，年齡(28.08±4.08) 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前已診斷為糖尿病、多胎、慢性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、前置胎盤(pán)、瘢痕子宮以及服用類(lèi)固醇激素和臨床資料不完整的孕婦。

1.2 方法

所有孕婦在妊娠24～28 周根據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，如篩查正常但既往有巨大兒分娩史，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多者，于30～34 周再次篩查，減少漏診。GDM的患者根據(jù)其血糖結(jié)果開(kāi)展醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理和藥物治療[5]。

1.2.1 飲食控制方案

計(jì)算每個(gè)孕婦每日所需總熱量，科學(xué)搭配各類(lèi)食物，實(shí)行少量多餐制：每日5～6 餐，早餐占總量的1/10，午餐以及晚餐則各占總量的3/10，每次加餐各占5%～10%。飲食控制5 d左右讓患者開(kāi)始測(cè)定血糖和尿酮體。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

孕婦在進(jìn)餐完畢后半小時(shí)進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。孕婦進(jìn)行日常指尖血糖監(jiān)測(cè)并記錄，在醫(yī)院每周對(duì)孕婦開(kāi)展1 次靜脈血糖監(jiān)測(cè)，起到校驗(yàn)自測(cè)血糖結(jié)果作用。經(jīng)過(guò)2 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，若連續(xù)監(jiān)測(cè)空腹血糖值≥5.3 mmol/L、餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，則給予胰島素治療。

1.2.3 胰島素治療方案

餐前半小時(shí)經(jīng)皮下注射短效胰島素?？崭寡歉哒哂诿刻?2∶00臨睡前皮下注射地特胰島素注射液，均從最低劑量起。治療期間動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素用量，力求將孕婦血糖值穩(wěn)定在理想范疇。

1.3 觀察指標(biāo)

妊娠期并發(fā)癥：妊娠期高血壓、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、念珠菌性陰道炎、尿路感染。分娩方式及產(chǎn)褥期并發(fā)癥：陰道自然分娩、產(chǎn)鉗分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥期尿潴留。陰道生理分娩的產(chǎn)婦并發(fā)癥：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、會(huì)陰側(cè)切、肩難產(chǎn)。新生兒并發(fā)癥：巨大兒、低出生體質(zhì)量、新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒黃疸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組妊娠期并發(fā)癥情況比較

A組妊娠期高血壓、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、念珠菌性陰道炎、尿路感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組羊水過(guò)多和尿路感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而妊娠期高血壓、早產(chǎn)、念珠菌性陰道炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組妊娠期并發(fā)癥比較 例(%)

2.2 三組分娩期并發(fā)癥比較

A組自然分娩、產(chǎn)鉗分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥期尿潴留與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組產(chǎn)鉗分娩與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余五項(xiàng)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 三組分娩方式及產(chǎn)褥期并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 三組陰道分娩情況比較

A組第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、會(huì)陰側(cè)切、肩難產(chǎn)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、會(huì)陰側(cè)切、肩難產(chǎn)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 三組中陰道分娩孕婦情況比較 例(%)

2.4 三組新生兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組巨大兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息、新生兒低血糖和新生兒黃疸指數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖和新生兒黃疸與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 三組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

妊娠糖尿病對(duì)母嬰健康的影響既廣泛又長(zhǎng)遠(yuǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著我國(guó)高齡、晚育孕婦的增多[6]，妊娠期糖尿病發(fā)病率已達(dá)到18.9%[7]。糖尿病婦女局部組織的糖原多，加上孕期的免疫力下降，容易發(fā)生肺部、尿路、會(huì)陰等部位感染[8]，念珠菌性陰道炎的患病率增加，并且極易復(fù)發(fā)；高血糖可引起諸如缺氧誘導(dǎo)因子-1α、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2、瘦素等血管因子失衡，引起母體血管病變，血壓升高；血管因子失衡還會(huì)使胎盤(pán)血管損傷、狹窄痙攣，胎兒的血、氧供應(yīng)不足，增加胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[9]。胎盤(pán)對(duì)母體血糖主動(dòng)攝取，胎兒長(zhǎng)期暴露于高血糖的環(huán)境下，高滲性利尿，羊水過(guò)多的概率上升；胎兒脂肪體積增大，巨大兒出生率增高[10]；而胎兒軀體和肩圍的增加不成比例，產(chǎn)程中孕婦容易出現(xiàn)肩難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、會(huì)陰嚴(yán)重撕裂[11]，更增加了產(chǎn)褥感染、尿潴留和產(chǎn)后出血的發(fā)生率。孕中后期GDM的孕婦高胰島素狀態(tài)下，成熟的Ⅱ型肺泡細(xì)胞數(shù)量少，磷脂酰膽堿苷酰轉(zhuǎn)移酶(CTP)的活性不足，影響胎兒肺泡表面活性物質(zhì)生成[12]，胎兒肺泡不易膨脹，也容易塌陷，新生兒出生窒息率增加。在母體內(nèi)胎兒被動(dòng)地形成高胰島素血癥，在離開(kāi)母體后如無(wú)及時(shí)的血糖供應(yīng)則易出現(xiàn)新生兒低血糖。巨大兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)和生長(zhǎng)受限、出生窒息以及新生兒低血糖增多也可增加新生兒黃疸發(fā)生。妊娠期血糖的控制情況和母子結(jié)局之間存在相關(guān)性，但在臨床工作中因?yàn)镚DM孕婦往往沒(méi)有具體臨床表現(xiàn)，部分患者控糖的主觀意愿不強(qiáng)，堅(jiān)持配合的動(dòng)力不足[13]。本研究中，配合度差，血糖控制不佳的妊娠期糖尿病孕婦，其妊娠期高血壓、早產(chǎn)、念珠菌性陰道炎、剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥期尿潴留的發(fā)生率更高。若GDM的孕婦通過(guò)規(guī)范的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理控制能量攝入，結(jié)合中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)孕婦骨骼肌的胰島素抵抗進(jìn)行調(diào)節(jié)，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，?dāng)血糖控制良好時(shí)，其妊娠期、分娩期并發(fā)癥發(fā)生率可與正常孕婦無(wú)明顯差異。新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與妊娠期糖尿病女性血糖控制水平成正比，良好地控制血糖能減少巨大兒以及新生兒窒息、低血糖、新生兒黃疸的發(fā)生。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦如能將血糖水平控制在合理范疇，能夠明顯減少母兒妊娠期、分娩期的并發(fā)癥，減少剖宮產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率，改善新生兒結(jié)局。本研究雖然闡述了妊娠期血糖控制水平與圍產(chǎn)結(jié)局之間的線性關(guān)系，但未能涉及血糖控制與新生兒在兒童期及成年后發(fā)生高血壓、糖尿病、心臟疾病的關(guān)系。將血糖監(jiān)測(cè)和控制的時(shí)間提前至孕早期來(lái)進(jìn)行干預(yù)，能否減少不良圍產(chǎn)結(jié)局，有待更深入的研究。