巫雪飛，王席玲，王婷，李巧，趙連山

(北京水利醫(yī)院，北京 100036)

心力衰竭(簡稱心衰)是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)[2-14]，收縮壓(SBP)水平是心衰患者早期死亡和遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，二者之間呈線性或非線性(J型或U型)關(guān)系，包括急性心衰和慢性心衰，也包括射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)。但是，既往多數(shù)是研究入院時SBP與心衰預(yù)后的關(guān)系[2-10]，少數(shù)研究出院時SBP與心衰預(yù)后的關(guān)系[11-14]。研究入院SBP與出院SBP對心衰患者長期預(yù)后預(yù)測價值的較少[14]。本研究旨在比較入院SBP與出院SBP對HFrEF患者出院后3年全因死亡預(yù)測價值的差異。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月因HFrEF住院且存活出院患者167 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18 歲；入院時存在心衰癥狀，紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；入院超聲心動圖測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；患者存活出院；患者出院后隨訪3 年或死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生院內(nèi)死亡；患者出院后失訪或隨訪不足3 年。

1.2 方法

收集患者首次入院時一般資料、臨床資料、化驗室及超聲心動圖指標(biāo)?；颊呷朐汉蠼o予指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療[1]，出院后由門診或電話隨訪3 年或至發(fā)生全因死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入167 例住院HFrEF患者，男136 例(81.4%)，女31 例(18.6%)，年齡(47±13) 歲?；颊呷朐簳rSBP(114±16) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，出院時SBP(109±13) mmHg。入院時左心室射血分?jǐn)?shù)為(28.7±6.7)%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(70.4±8.2) mm。

2.2 出院隨訪結(jié)果

167 例HFrEF患者出院后隨訪3 年，46 例發(fā)生全因死亡，全因死亡率為27.5%。

2.3 預(yù)后影響因素

單變量Cox回歸分析結(jié)果顯示，入院SBP和出院SBP均是HFrEF患者出院后隨訪3年全因死亡的預(yù)測因素(P均<0.001)(見表1)。

表1 隨訪3 年全因死亡的影響因素分析

多變量Cox回歸分析結(jié)果顯示，校正入院時超聲心動圖測量的左心室舒張末期內(nèi)徑、血清鈉濃度及血漿N末端B型利鈉肽前體水平后，出院時SBP水平仍是HFrEF患者出院后3 年全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，而入院時SBP不再是獨(dú)立預(yù)測因素(見表2)。

表2 隨訪3年全因死亡的影響因素分析

2.4 預(yù)測價值評價

ROC分析結(jié)果顯示，入院SBP和出院SBP水平預(yù)測全因死亡的AUC值分別為0.721[95%CI(0.647～0.788)]和0.763[95%CI(0.688～0.822)]，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.460)(見圖1)。但在包含入院時LVEDD、血鈉及NT-proBNP的基線模型上，增加出院SBP變量，可以將預(yù)測3 年全因死亡風(fēng)險的AUC值從0.763提高至0.827(P=0.002)(見圖2)。

圖1 入院收縮壓和出院收縮壓對心力衰竭患者3 年全因死亡的預(yù)測價值

2.5 預(yù)測關(guān)系分析

根據(jù)出院時SBP水平將患者分為5組：80～≤90 mmHg組(15 例)、>90～≤100 mmHg組(38 例)、>100～≤110 mmHg組(55 例)、>110～≤120 mmHg組(41 例)和>120～≤140 mmHg組(18 例)。5組患者出院后隨訪3年內(nèi)全因死亡的發(fā)生率分別為60.0%，42.1%，27.3%，12.2%和5.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，并且呈線性降低關(guān)系，5組患者出院后隨訪3年內(nèi)生存率依次下降(P<0.001)(見圖3)。

圖3 不同出院收縮壓分組心力衰竭患者出院后3年生存率比較

3 討 論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)有以下幾點：第一，出院時SBP水平是住院HFrEF且存活出院患者3 年內(nèi)發(fā)生全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素之一。第二，在基線預(yù)測模型基礎(chǔ)上，增加出院SBP可以顯著提高其對3 年全因死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。第三，在80～140 mmHg內(nèi)，隨著出院SBP水平的升高，HFrEF患者的3 年全因死亡風(fēng)險呈線性降低。既往研究證實[2-14]，入院SBP水平或出院SBP水平與心衰患者[包括急性心衰和慢性心衰，也包括HFrEF和HFpEF的不同時期(30 d、1 年及2 年)預(yù)后(包括全因死亡、心血管死亡或心衰住院)]呈非線性關(guān)系(J型或U型)，一般SBP水平在120～139 mmHg之間的患者病死率最低。

模型1為不包含出院收縮壓的基線模型，模型2為包含出院收縮壓的模型

既往缺乏比較入院SBP與出院SBP水平對于心衰患者預(yù)后預(yù)測價值差異的研究。最近，Yao等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，入選住院的急性失代償性心衰患者SBP水平與急性心衰患者出院后心血管原因死亡或心臟移植呈反J型關(guān)系，而出院SBP水平與心血管原因死亡或心臟移植呈U型關(guān)系。

本研究入選因急性心衰住院的HFrEF患者，出院后隨訪3年發(fā)現(xiàn)，在校正其他入院指標(biāo)后，出院SBP水平仍是患者3 年全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，而入院SBP水平不是。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，出院SBP與HFrEF患者出院后3 年全因死亡風(fēng)險呈線性關(guān)系，這與Lee等[10]及Yao等[14]的研究結(jié)果不同。這種差異可能與患者出院時SBP水平有關(guān)，在Lee等[10]的研究中，患者出院SBP為(125±12) mmHg，其范圍從<100 mmHg至≥160 mmHg，而且，出院SBP水平在120～139 mmHg患者病死率最低。而本研究患者出院SBP為(109±13) mmHg，范圍為80～140 mmHg，出院SBP水平在120～140 mmHg范圍內(nèi)患者3 年全因死亡率最低，從這點來看，本研究結(jié)果與Lee等[10]的研究結(jié)果一致。

此外，本研究還分析了在基線預(yù)測模型基礎(chǔ)上，增加出院SBP可顯著提高模型對出院后3 年全因死亡風(fēng)險的預(yù)測價值，這在既往研究中未見報道，因而，本研究結(jié)果是對既往研究的一種有益補(bǔ)充。本研究結(jié)果提示，對于存活出院HFrEF患者的風(fēng)險評估，除了入院指標(biāo)外，還應(yīng)重視出院SBP水平。對于出院SBP水平低的患者，可能需要強(qiáng)化藥物甚至器械治療，以期改善患者預(yù)后。

本研究的不足之處：本研究為單中心研究，研究對象可能存在選擇偏移；本研究只入選了HFrEF患者，無法比較不同類型心衰患者入院和出院SBP水平對預(yù)后預(yù)測價值的差異；本研究為回顧性分析，存在無法避免的混雜因素。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，出院SBP水平是住院HFrEF患者3 年內(nèi)發(fā)生全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，可顯著提高基線預(yù)測模型對3 年全因死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。在80～140 mmHg范圍內(nèi)，隨著出院SBP水平升高，3 年全因死亡風(fēng)險呈線性降低。