吳作培 王巖 孟祥圣 陳加成 井晟 孫曉

高能量損傷導(dǎo)致的骨折，尤其是交通事故傷、高處墜落傷等，損傷機(jī)制復(fù)雜，骨折常呈粉碎性，且伴有嚴(yán)重軟組織毀損，此類(lèi)骨折術(shù)后骨不連發(fā)生率可達(dá) 10%[1]。四肢低能量損傷導(dǎo)致的骨折，由于對(duì)骨折損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)不足、內(nèi)固定選擇不當(dāng)或者手術(shù)操作過(guò)程中過(guò)多剝離軟組織、血運(yùn)破壞較多等原因也可致骨不連。如果骨不連患者得不到及時(shí)有效治療，將會(huì)導(dǎo)致患肢骨折不愈合，對(duì)患者造成終生的傷害[2]。對(duì) 2016 年 1 月至 2019 年 12 月，我院行骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療的骨不連患者34 例進(jìn)行研究，探討其臨床效果及安全性，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 所有入選患者經(jīng) X 線(xiàn)或 CT 等檢查后符合骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) 骨折術(shù)后 9 個(gè)月及以上的患者，且連續(xù)觀察 3 個(gè)月，骨不連無(wú)愈合跡象；( 3 ) X 線(xiàn)檢查顯示骨折端有骨痂生成。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重基礎(chǔ)病變?nèi)缣悄虿〉龋? 2 ) 不愿參加該次研究者；( 3 ) 有手術(shù)禁忌證者；( 4 ) 合并其它骨折或嚴(yán)重疾病對(duì)研究有影響者。

二、一般資料

本組共納入 34 例，其中肥大型骨不連 19 例，萎縮型 10 例，營(yíng)養(yǎng)不良型 5 例。男 25 例，女9 例；年齡 22～65 歲，平均 ( 35.2±7.8 ) 歲。前期治療方法：鎖定接骨板 16 例，髓內(nèi)釘 18 例。術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合時(shí)間 8～18 個(gè)月，平均時(shí)間為 ( 11.6±5.4 ) 個(gè)月。

三、治療方法

所有骨不連患者均采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療，所有患者均采用自體髂骨移植植骨。術(shù)中選取原手術(shù)切口進(jìn)入直達(dá)骨膜，行骨皮質(zhì)剝脫術(shù)。骨刀先以與骨橫軸 60° 左右進(jìn)入，緩慢剝離骨皮質(zhì)，剝開(kāi)約 2～3 mm 后，角度改為 45°，再?gòu)闹虚g往兩邊進(jìn)行剝離，剝離骨片大小約為指甲蓋大小，不要過(guò)大或過(guò)小，要確保其與骨膜相連。剝離范圍以骨折斷端為中心的周?chē)?2～4 cm，患肢骨周徑的 2 / 3～3 / 4 左右。皮質(zhì)剝脫后，進(jìn)行骨折斷端清理，顯露新鮮骨面，再通髓腔，復(fù)位骨折斷端后用自體髂骨植骨。自體骨移植被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，因此取自體髂骨移植，取的髂骨要修剪成長(zhǎng)條狀，要植在剝開(kāi)的皮質(zhì)與骨干之間，之后采用鎖定接骨板固定增加骨折端的穩(wěn)定性。骨不連患者原接骨板治療的，皮質(zhì)剝脫后采用雙皮質(zhì)固定；原髓內(nèi)釘治療的，在原有髓內(nèi)釘未取出的情況下采用單皮質(zhì)固定。C 型臂機(jī)透視下完成，以確保骨折復(fù)位滿(mǎn)意。術(shù)后不超過(guò) 24 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后 1～2 天拔除放置的引流管，術(shù)后由專(zhuān)人指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

四、術(shù)后隨訪(fǎng)及觀察指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期由同一醫(yī)師進(jìn)行隨訪(fǎng)并統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，術(shù)后每月復(fù)查患肢 X 線(xiàn)片，明確骨痂生長(zhǎng)情況及有無(wú)畸形愈合、斷釘、斷板等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后主要從患肢卡氏評(píng)分 ( knee society score，KSS )、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力 ( activity of daily living，ADL ) 評(píng)分對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。其中 KSS 滿(mǎn)分 100 分，85～100 分為優(yōu)，70～85 分為良，60～70 分為中，0～60 分為差。ADL 滿(mǎn)分 100 分，> 60 分基本完成，60～41 分需要幫助，40～20 分要較多幫助，< 20 分完全需要幫助?；颊咧委熀竽┐坞S訪(fǎng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度( 148.9±18.5 ) °。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

34 例骨不連患者全部采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療，術(shù)后隨訪(fǎng) 8～16 個(gè)月，平均 ( 10.2±3.3 ) 個(gè)月，上述所有患者術(shù)后 1 個(gè)月攝片提示骨不連處可見(jiàn)骨痂；術(shù)后 2 個(gè)月見(jiàn)骨痂進(jìn)一步濃集跨越骨折端，患肢可負(fù)重 50% 行走；術(shù)后 4 個(gè)月，骨折線(xiàn)模糊、連續(xù)性骨痂密集，骨折端無(wú)壓痛，完全負(fù)重行走無(wú)疼痛，評(píng)估達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。所有患者術(shù)后 6～8 個(gè)月均達(dá)到骨性愈合，末次隨訪(fǎng)無(wú) 1 例出現(xiàn)斷釘、斷板及感染等并發(fā)癥。

一、治療前后 KSS 評(píng)分情況比較

采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長(zhǎng)骨骨不連，術(shù)后患肢 KSS 評(píng)分為 ( 91.90±3.24 ) 分，明顯高于術(shù)前 ( 45.50±4.36 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05 )，且術(shù)后 KSS 評(píng)分 30 例優(yōu)，2 例良，2 例中，優(yōu)良率達(dá)到 94% 以上。骨不連患者患肢畸形均得到有效糾正，僅脛骨和股骨骨不連個(gè)別患者出現(xiàn)輕度跛行。

二、治療前及治療后末次隨訪(fǎng)日常生活能力評(píng)分比較

采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長(zhǎng)骨骨不連，術(shù)后日常生活能力評(píng)分 ( 79.70±9.40 )分，明顯高于術(shù)前 ( 33.50±7.80 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )，且所有患者術(shù)后達(dá)到生活自理。

三、治療前及治療后末次隨訪(fǎng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較

采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長(zhǎng)骨骨不連，術(shù)后患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( 148.9±18.5 ) °，明顯高于術(shù)前 ( 43.60±20.5 ) °，較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )，患肢術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于術(shù)前。典型病例見(jiàn)圖 1。

圖1 患者，男，46 歲，車(chē)禍傷a：左股骨干骨折；b：外院行切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)；c：術(shù)后 8 個(gè)月，接骨板斷裂；d：外院行內(nèi)固定取出并髓內(nèi)釘治療；e：術(shù)后 3 個(gè)月，患肢出現(xiàn)缺損性骨不連并外院行動(dòng)力化治療；f：動(dòng)力化治療后1 年，患肢出現(xiàn)肥大性骨不連并遠(yuǎn)端螺釘斷裂；g：保留原有髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上，我院行鎖定接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)脫術(shù)，術(shù)后 1 年，骨不連愈合；h：愈合后行接骨板及髓內(nèi)釘取出術(shù)Fig.1 Male, 46 years old, traffic accident injury a: Left femoral shaft fracture; b: Open reduction and bone plate fixation in another hospital; c:Broken bone plate 8 months after surgery; d: Removal of internal fixation and treatment with intramedullary nail in another hospital; e: Defective bone nonunion occurred in the affected limb and the patient underwent dynamic treatment in another hospital 3 months after the operation;f: Hypertrophic nonunion and distal screw fracture occurred in the affected limb 1 year after dynamic treatment;g: Decortication combined with locking plate fixation was performed while retaining the original intramedullary nail, and bone healing was obtained; h: Bone plate and intramedullary nail were removed

討 論

一、四肢長(zhǎng)骨骨不連常見(jiàn)原因

四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后骨不連比較常見(jiàn)，導(dǎo)致骨不連的因素包括全身性因素及局部性因素。全身性因素包括骨折活動(dòng)情況、健康情況、患者的營(yíng)養(yǎng)、代謝情況等[3]；局部因素主要有[4-5]：骨折斷端固定不穩(wěn)，使骨折斷端產(chǎn)生過(guò)度活動(dòng)；骨折斷端血供受損，尤其見(jiàn)于高能量損傷致患肢軟組織損傷嚴(yán)重者；骨折斷端接觸不良和骨質(zhì)缺損，骨折愈合喪失重要前提；感染。

二、骨皮質(zhì)剝脫術(shù)促進(jìn)骨不連愈合優(yōu)勢(shì)

骨皮質(zhì)剝脫術(shù)首先于 1965 年由 Judet 兄弟提出，該術(shù)式的基本原理是把骨不連周?chē)墓瞧べ|(zhì)或骨痂連同骨膜進(jìn)行適當(dāng)范圍剝脫，從而在骨折周?chē)纬啥鄠€(gè)新鮮骨折，剝離的新鮮骨折片與軟組織相連，均有血運(yùn)。這種新鮮骨片重新包裹骨折斷端后，作用類(lèi)似于帶血管骨移植匯聚，從而促進(jìn)骨折愈合的生物因子釋放，重新啟動(dòng)了骨的修復(fù)愈合機(jī)制，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)、膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨，從而生成更多新的骨痂，加速骨不連的愈合[6-8]。

Rodriguez-Merchan 等[9]經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)后早期，骨折斷端血管新生非常顯著，并有明顯的新骨形成。骨皮質(zhì)剝脫所形成的小骨片并未影響骨干，骨折斷端的髓腔內(nèi)血運(yùn)不受影響，當(dāng)剝脫的小骨片重新包裹骨折斷端后，可以使周?chē)焖僭倩堋?/p>

三、骨皮質(zhì)剝脫術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)原則

自 2016 年 1 月至 2019 年 12 月，采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)治療骨不連患者 34 例，術(shù)后 4 個(gè)月患者患肢均出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，患肢恢復(fù)良好，結(jié)合自身對(duì)上述患者治療經(jīng)驗(yàn)，研究者認(rèn)為骨皮質(zhì)剝脫術(shù)的最佳適應(yīng)證是肥大性和假關(guān)節(jié)性骨不連，對(duì)萎縮性和營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連，甚至感染性骨不連也可應(yīng)用，但要做到徹底清除壞死及感染的組織，對(duì)嚴(yán)重骨缺損性骨不連絕對(duì)不適用。筆者認(rèn)為術(shù)中為保證剝離的皮質(zhì)與骨膜相連，要盡量做到以下事項(xiàng)：( 1 ) 四肢長(zhǎng)骨骨折常規(guī)使用止血帶，以減少皮質(zhì)剝脫過(guò)程術(shù)中出血，影響手術(shù)視野；( 2 ) 最好使用新骨刀，鈍性骨刀很容易滑向骨膜，導(dǎo)致骨膜破壞而影響其與骨皮質(zhì)的連續(xù)性；( 3 ) 剝脫骨片不宜太薄或太厚，太薄會(huì)導(dǎo)致骨皮質(zhì)與骨膜連續(xù)性不佳，甚至是單純的骨膜剝離；太厚則可能導(dǎo)致骨干骨折；( 4 ) 原有內(nèi)固定取不取出，何時(shí)取出也有講究，如果原有內(nèi)固定物影響皮質(zhì)剝脫術(shù)操作，則先行內(nèi)固定物取出；如果內(nèi)固定物不影響骨皮質(zhì)剝脫操作，則先行皮質(zhì)剝脫術(shù)，這樣原有的內(nèi)固定物既可以起到支撐作用，又避免過(guò)多的骨膜血運(yùn)破壞；( 5 ) 如果術(shù)中骨皮質(zhì)剝脫不是很理想，骨折斷端清理，髓腔疏通后，發(fā)現(xiàn)骨折斷端存在較明顯的間隙，筆者主張骨折斷端聯(lián)合自體髂骨植骨治療。

四、鎖定接骨板聯(lián)合皮質(zhì)剝脫術(shù)優(yōu)勢(shì)

本組 34 例，以肥大性骨不連患者居多，達(dá)88.2%。內(nèi)固定失效導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定是引起肥大性骨不連常見(jiàn)原因，而單純骨皮質(zhì)剝脫術(shù)不能糾正原有失效內(nèi)固定[10]，因此常常需更換內(nèi)固定材料。本院 34 例骨不連患者均采用鎖定接骨板治療，原接骨板治療的，皮質(zhì)剝脫后采用雙皮質(zhì)鎖定接骨板；原髓內(nèi)釘治療的，在原有髓內(nèi)釘未取出的情況下采用單皮質(zhì)鎖定接骨板。鎖定接骨板將堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與生物學(xué)固定相結(jié)合是 AO 接骨板內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)概念。鎖定接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)剝脫術(shù)有其自身優(yōu)勢(shì)，鎖定接骨板對(duì)因患肢長(zhǎng)期制動(dòng)而導(dǎo)致患肢骨質(zhì)疏松的患者仍能起到有效的固定；鎖定接骨板具有成角穩(wěn)定性[11]，并不依靠接骨板與下面骨面之間的擠壓形成的摩擦力來(lái)達(dá)到穩(wěn)定，對(duì)骨折端處骨及骨外膜血供起保護(hù)作用，且可消除不利的螺釘活動(dòng)；鎖定接骨板不用精確預(yù)彎，主要目標(biāo)是誘導(dǎo)骨痂生成，使骨折斷端自身愈合。王軍強(qiáng)等[12]比較單純使用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)及剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長(zhǎng)骨骨不連發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭児瞧べ|(zhì)剝脫組在骨不連愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面均高于皮質(zhì)剝脫聯(lián)合鎖定接骨板固定組。本組患者術(shù)后平均 16 周均出現(xiàn)骨連結(jié)，Sun 等[13]單獨(dú)應(yīng)用鎖定接骨板治療四肢肥大性骨不連 27 例，術(shù)后平均 18.6 周才出現(xiàn)骨連結(jié)，進(jìn)一步證明接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)剝脫術(shù)縮短了骨不連患者達(dá)到臨床愈合時(shí)間。有學(xué)者采用擴(kuò)髓和更換更粗的髓內(nèi)釘治療因髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)或者術(shù)中未擴(kuò)髓導(dǎo)致的骨不連，同樣取得很好的臨床效果，但其對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性骨折導(dǎo)致的骨不連治療效果不如本組中髓內(nèi)釘導(dǎo)致骨不連采用單皮質(zhì)鎖定接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)剝脫術(shù)[14]。

綜上所述，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療長(zhǎng)骨骨不連，臨床效果顯著，手術(shù)方法可靠，患者術(shù)后 4 個(gè)月可全負(fù)重活動(dòng)，極大地改善了患者患肢功能，提高了患者生活質(zhì)量。