高 毅，冷玉芳，張保朝，司小萌，溫昌明，孫 麗，孫 軍，張 萌，李 剛，宋曉飛，王海洋，錢國武

(1 鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院，南陽 437000；2 蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，蘭州 730099)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科的一種常見疾病[1]，不同于一般的腫瘤，此病主要是由腦動(dòng)脈內(nèi)腔薄弱引起，當(dāng)腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性出現(xiàn)異常擴(kuò)大時(shí)，會(huì)使動(dòng)脈壁出現(xiàn)一種瘤體狀突出的現(xiàn)象[2-3]，其多是由于管壁的先天缺陷或腔內(nèi)血管壓力的增高，患者通常會(huì)出現(xiàn)大出血，甚至合并心腦血管疾病[4-5]。臨床上通常使用栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且需要對患者進(jìn)行麻醉[6-8]。七氟烷是一種吸入式麻醉藥物，其在聯(lián)合喉罩全麻方式時(shí)，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且患者術(shù)后蘇醒快，后遺效應(yīng)較少，麻醉效果理想[9]。右美托咪定是一種輔助用鎮(zhèn)靜藥物，一般在麻醉機(jī)械通氣時(shí)使用[10-11]。目前臨床上麻醉多為單獨(dú)使用，右美托咪啶聯(lián)合七氟烷在栓塞術(shù)中的應(yīng)用效果鮮有報(bào)道。且對于該種疾病來說，術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及鎮(zhèn)靜程度很重要[12-13]。本研究基于此進(jìn)行探討，以期對臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年6月于本院行栓塞術(shù)的100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組：男性34例，女性16例；平均年齡(61.43±4.12)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)24例。觀察組：男性36例，女性14例；平均年齡(61.43±4.12)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)22例。兩組的年齡、患病程度等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)2021121306)，患者知情并簽署確認(rèn)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(shí)》[14]中關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。② ASA分級(jí)程度為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者。③ 無高血壓、未合并其他重要臟器疾病者。④ 可進(jìn)行麻醉者。⑤ 可進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重臟器功能異常者。② 發(fā)生意識(shí)障礙、昏迷或更嚴(yán)重者。③ 具有相關(guān)藥物禁忌癥者。

1.2 治療方法

患者在手術(shù)前8 h開始禁食和禁水，并且不進(jìn)行任何藥物治療。入手術(shù)室后開通患者靜脈通路，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行。靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.3 μg/kg、口服馬來酸咪達(dá)唑侖片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041869，規(guī)格15 mg)5 mg、靜脈注射依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10 ml∶20 mg)0.2～0.3 mg/kg、靜脈注射注射用苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格25 mg)0.2 mg/kg，3 min 后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，維持呼吸頻率12次/min，并使用維庫溴銨進(jìn)行輔助麻醉，以泵注的方式維持，手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止。對照組給予吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格120 ml)維持麻醉；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用鹽酸右美托咪定注射液(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183149，規(guī)格按C13H16N2計(jì)，2 ml∶200 μg)0.4 μg/(kg·h)維持麻醉。兩組手術(shù)結(jié)束拔鞘時(shí)均將麻醉劑換為生理鹽水，持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療不同時(shí)間對患者心率(HR)、心排出量(CO)、動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、顱內(nèi)壓(ICP)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測記錄：進(jìn)手術(shù)室為T1，麻醉后為T2，手術(shù)開始為T3，手術(shù)結(jié)束為T4。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)與簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分是評(píng)定神經(jīng)功能的有效方式；警覺-鎮(zhèn)靜(OAAS)評(píng)分是一種用于麻醉療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。以NIHSS量表對患者治療前后的神經(jīng)缺損情況進(jìn)行評(píng)定，NIHSS分值在0～42分，評(píng)分越高表明缺損程度越高。根據(jù)分?jǐn)?shù)分為：① <4分：輕度。② 4～21分：中度。③ >21分：嚴(yán)重卒中。采用MMSE量表評(píng)定患者的精神狀態(tài)。觀察兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及OAAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)對比及顱內(nèi)動(dòng)脈血管造影圖分析

對比兩組患者的療效，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表1。瘤體呈現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，呈圓形、類圓形等，且邊界清晰。顱內(nèi)可見高密度動(dòng)脈瘤瘤體，且瘤體經(jīng)寬基底、窄基底和正常顱內(nèi)動(dòng)脈血管連接，產(chǎn)生瘤頸、瘤蒂樣改變。見圖1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

A：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的CT血管造影圖；B：動(dòng)脈瘤體；C：胼胝體緣動(dòng)脈；D：動(dòng)脈瘤體大??；→：病變部位

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)恢復(fù)用時(shí)低于對照組，OAAS評(píng)分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

對兩組患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)在T2、T3時(shí)觀察組和對照組的CO、CI、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均低于T1，而在T4有所回升，各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與對照組相比，觀察組在T2和T3的各個(gè)血流指標(biāo)高于對照組(P<0.05)。觀察組各項(xiàng)血流指標(biāo)的波動(dòng)程度小于對照組(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組患者不同治療階段血流動(dòng)力學(xué)比較

表4 兩組患者治療期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況

2.4 兩組患者不同治療階段神經(jīng)功能評(píng)分比較

手術(shù)前兩組的NIHSS與MMSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)后兩組的NIHSS評(píng)分下降(P<0.05)，MMSE評(píng)分上升(P<0.05)；手術(shù)后，與對照組相比，觀察組NIHSS評(píng)分降低，MMSE評(píng)分升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同治療階段各項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分比較

2.5 兩組患者生存情況比較

如圖2所示，對兩組患者的生存情況進(jìn)行分析，與對照組相比，觀察組生存率較高(P<0.05)。

圖2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者生存函數(shù)分析

3 討論

隨著人們生活方式以及生存習(xí)慣的改變，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率、致殘率以及死亡率逐漸上升，對于患者及其家人都具有極為嚴(yán)重的傷害[15-16]。在臨床上，通常對其使用栓塞術(shù)加以治療[17]，即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行數(shù)字減影血管造影，在動(dòng)脈瘤內(nèi)放入電解彈簧圈微導(dǎo)管，最終使得動(dòng)脈瘤閉塞[18-20]。麻醉處理可減輕手術(shù)過程中的一些危險(xiǎn)因素，如血管痙攣、動(dòng)脈瘤壁壓過大等[21-22]。

七氟烷是一種全麻藥物[23]，能夠維持理想中的麻醉深度，在栓塞術(shù)治療過程中患者常常會(huì)有血壓升高的情況發(fā)生[24]。由于七氟烷對于血流動(dòng)力學(xué)具有良好的穩(wěn)定作用，因而對患者具有較好的降血壓作用及腦組織保護(hù)作用[25-26]。右美托咪定是一種用于麻醉中的輔助鎮(zhèn)痛劑，對于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、刺激信號(hào)的傳導(dǎo)等具有抑制作用，對于腦組織的灌注、葡萄糖降解等具有改善作用，最終可以達(dá)到保護(hù)腦神經(jīng)組織的作用[27-29]?，F(xiàn)階段已有不少麻醉藥物的研究報(bào)道[30-31]：如劉彩霞[30]在研究麻醉方式對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)成功完成的重要性后，對院內(nèi)進(jìn)行栓塞治療的此類疾病患者各麻醉方式的效用進(jìn)行探討分析。兩組患者使用不同的麻醉方式，一組通過七氟烷吸入麻醉，另一組使用七氟烷吸入麻醉聯(lián)合右美托咪定麻醉。對兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及各節(jié)點(diǎn)所用時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測記錄分析后，提出復(fù)合麻醉具有更加平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，且具有較短的恢復(fù)、清醒以及拔管時(shí)間，對于患者手術(shù)更加有利的結(jié)論。如蘇智霞[31]在已有臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對有關(guān)藥物的麻醉效果進(jìn)行回顧性分析，對醫(yī)院收治的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行研究，所有患者均予以栓塞術(shù)治療，兩組患者僅有麻醉藥物不同，即一組使用瑞芬太尼以及丙泊酚治療，另一組在此基礎(chǔ)上使用吸入七氟烷治療，從而對患者的術(shù)后恢復(fù)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析比較，最終得出二者麻醉效果方面不相伯仲，而在血壓控制方面使用七氟烷的一組更勝一籌的結(jié)論。目前，對于七氟烷聯(lián)合右美托咪定麻醉雖有報(bào)道，但研究并不徹底。本研究旨在探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)以及神經(jīng)功能方面的影響。

本研究觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示七氟烷聯(lián)合右美托咪定麻醉的方式可以有效改善患者的手術(shù)情況。這可能是由于七氟烷的麻醉維持作用以及右美托咪定較佳的鎮(zhèn)靜催眠作用。觀察組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間均低于對照組，OAAS評(píng)分高于對照組(P<0.05)，提示七氟烷聯(lián)合右美托咪定麻醉的方式對于栓塞術(shù)患者具有較好的恢復(fù)作用。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組的CO、CI、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在T2和T3低于T1，而在T4時(shí)又有所回升，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但觀察組在T2和T3的各血流指標(biāo)高于對照組(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)血流指標(biāo)的波動(dòng)程度小于對照組，說明觀察組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)程度較為穩(wěn)定；提示七氟烷聯(lián)合右美托咪定對穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有重要作用；對兩組的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的NIHSS和MMSE評(píng)分優(yōu)于對照組，并且觀察組的生存率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，七氟烷聯(lián)合右美托咪定對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者具有良好的控壓效果，可以使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定狀態(tài)，對于患者的精神功能同樣具有改善效果。