潘 興，吳 怡，王慧鈴

(臨滄市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，臨滄 677000)

細(xì)菌耐藥是全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，我國也高度重視加強(qiáng)抗菌藥物管理，遏制細(xì)菌耐藥。在應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制下，發(fā)布了一系列抗菌藥物管理的法律法規(guī)，其中包括實(shí)行抗菌藥物的分級(jí)管理?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》[1]規(guī)定：“特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物?！痹谂R床中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，經(jīng)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師開具。本研究將本院2014～2018年各季度特殊使用級(jí)抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，為本院的抗菌藥物管理提供參考，以提高本院的合理用藥水平。

1 資料和方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中導(dǎo)出2014～2018年本院所有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的出院患者病歷號(hào)，采用等距隨機(jī)抽樣方法，每季度抽取30份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每年點(diǎn)評(píng)120份，共計(jì)點(diǎn)評(píng)600份。

1.2 品種確定

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[2]《云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》[3]，結(jié)合本院現(xiàn)有藥品，將碳青霉烯類抗生素(注射用亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南注射劑)、第四代頭孢菌素頭孢吡肟注射劑、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南注射劑、糖肽類抗生素萬古霉素注射劑、惡唑烷酮類抗生素利奈唑胺口服及注射劑、抗深部真菌感染藥物(注射用伏立康唑、注射用兩性霉素B脂質(zhì)體)納入本院特殊使用級(jí)抗菌藥物目錄。

1.3 合理性點(diǎn)評(píng)

在抽取的病歷中，以《藥品說明書》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[2]為基礎(chǔ)，結(jié)合各類藥物的臨床診療指南和專家共識(shí)，按管理指標(biāo)、用藥合理性及會(huì)診質(zhì)量三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。不合理病歷比例、用藥前病原學(xué)送檢比例和不合理問題比例用n(%)表示；采用χ2檢驗(yàn)對(duì)2014～2018年的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在點(diǎn)評(píng)的600份病歷中，不合理的有200份，經(jīng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及反饋后，不合理比例由2014年的50.8%下降至2018年的31.7%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。用藥前病原學(xué)送檢率達(dá)91.2%。見表1。

表1 2014～2018年度點(diǎn)評(píng)病歷情況

2.2 不合理問題

2.2.1管理指標(biāo)

從管理指標(biāo)來看，“病歷記錄不規(guī)范”的例次最多(11.5%)；其次為“已會(huì)診，但無申請(qǐng)表”(7.2%)及“沒有獲得醫(yī)院指定會(huì)診專家同意”(1.5%)。其中“已會(huì)診，但無申請(qǐng)表”的問題與2014年相比明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2014～2018年度管理指標(biāo)不合理情況 n(%)

2.2.2用藥合理性

從藥物使用來看，用藥不合理問題最多的是用法用量不適宜，其次為溶劑不適宜及聯(lián)合用藥不適宜，且聯(lián)合用藥不適宜問題與2014年相比有所增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。2014～2018年均無適應(yīng)癥不適宜、重復(fù)給藥及有配伍禁忌或不良相互作用的情況。見表3和表4。

表3 2014～2018年度用藥點(diǎn)評(píng)不合理情況 n(%)

表4 2014～2018年度用藥點(diǎn)評(píng)不合理的藥物分布情況

2.2.3會(huì)診質(zhì)量

在會(huì)診質(zhì)量方面，主要是會(huì)診申請(qǐng)單醫(yī)師填寫不完整問題，其次為不是由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)。隨著點(diǎn)評(píng)結(jié)果的臨床反饋，2018年已無不是由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)的情況(P<0.05)。見表5。

表5 2014～2018年度會(huì)診質(zhì)量情況 n(%)

3 討論

3.1 管理指標(biāo)不合理情況

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[1]的要求，本院使用特殊使用級(jí)抗菌藥物必須經(jīng)由醫(yī)院指定會(huì)診專家會(huì)診。會(huì)診專家包含具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科和藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師提出申請(qǐng)和開具醫(yī)囑，特殊情況可以越級(jí)使用，但須在24 h內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。會(huì)診申請(qǐng)表復(fù)印件交到住院部藥房作為取藥憑證，原件留存在病歷中，并將會(huì)診記錄如實(shí)、完整地記錄于病程中。經(jīng)過5年的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及反饋，已無未獲得醫(yī)院指定會(huì)診專家同意而使用的情況，無采用緊急程序使用后沒有在事后補(bǔ)辦手續(xù)的情況。但病程記錄不規(guī)范、經(jīng)由沒有會(huì)診權(quán)限醫(yī)師會(huì)診及申請(qǐng)單丟失等情況仍然存在。這些問題在今后醫(yī)療管理過程中有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 用藥不合理問題管理成效

用藥不合理問題以溶劑不適宜、用法用量不適宜及聯(lián)合用藥不適宜最為突出。溶劑不適宜主要表現(xiàn)為萬古霉素及亞胺培南西司他丁1 g使用100 ml作為溶劑。根據(jù)二者的藥品說明書，亞胺培南西司他丁0.5 g應(yīng)使用100 ml以上液體作為溶劑，1 g 應(yīng)使用200 ml以上液體溶解，以防止出現(xiàn)溶解不全的現(xiàn)象。萬古霉素1 g同樣應(yīng)使用200 ml以上液體溶解，滴注1 h以上，以防止局部濃度過高而導(dǎo)致靜脈炎和紅人綜合征等不良反應(yīng)[4]。用法用量不適宜主要發(fā)生于腎內(nèi)科。如普通透析患者，美羅培南使用0.5～1 g，q12h，萬古霉素使用0.5 g，q24h。而根據(jù)說明書及《抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[5]等相關(guān)指南，對(duì)于普通透析患者，建議美羅培南用量為0.5 g，q24h，透析后給藥；萬古霉素應(yīng)給予15～25 mg/kg的負(fù)荷劑量，然后于透析后給藥5～10 mg/kg。聯(lián)合用藥不適宜主要表現(xiàn)為使用碳青霉烯時(shí)聯(lián)合使用硝基咪唑類抗厭氧菌治療。2018年，為進(jìn)一步規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的臨床應(yīng)用，國家衛(wèi)生健康委制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》[6]，對(duì)于碳青霉烯的用藥合理性點(diǎn)評(píng)有了一個(gè)規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院及臨床藥師還需進(jìn)一步加大對(duì)臨床一線醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)力度，使臨床可以更加規(guī)范、合理地使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。

3.3 會(huì)診質(zhì)量

① 會(huì)診申請(qǐng)單填寫缺項(xiàng)較多，醫(yī)院將最后一關(guān)放在住院部藥房。如果藥房人員發(fā)現(xiàn)會(huì)診申請(qǐng)單有缺項(xiàng)或者不是由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師提出申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)禁止發(fā)藥。結(jié)合5年來的數(shù)據(jù)分析，以上情況有了一定改善。② 會(huì)診專家給出的意見有時(shí)不夠?qū)I(yè)不夠合理，有些會(huì)診專家只起到簽名的作用，沒有給出明確的用藥建議，如會(huì)診意見一欄僅僅只寫“建議根據(jù)病情使用”。針對(duì)這種情況，本院交由臨床藥師專門針對(duì)會(huì)診專家進(jìn)行培訓(xùn)，明確要求會(huì)診意見應(yīng)寫明的內(nèi)容，但效果有待進(jìn)一步提高。

結(jié)合以上數(shù)據(jù)及分析，本院每季度從管理指標(biāo)、用藥合理性及會(huì)診質(zhì)量三方面對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，管理指標(biāo)及會(huì)診質(zhì)量有了一定的改善，但用藥不合理問題仍然較為突出，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)力度。這與其他文獻(xiàn)點(diǎn)評(píng)分析結(jié)果相似[7-10]。尤其對(duì)于臨床藥師，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育及交流溝通，使醫(yī)院的特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用更加規(guī)范合理，從而進(jìn)一步抑制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療安全。