段虹飛，趙淑娟，左興盛，樊鵬利，孫 俊，馬培志

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000)

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者常伴有腎功能衰竭相關(guān)的多種并發(fā)癥，如液體超負荷、高血壓、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、尿毒癥以及瘙癢癥等[1]，臨床藥物治療方案復(fù)雜。據(jù)報道，血液透析患者大多存在5～11種合并癥，每天需服用5～14種藥物，共計17～25劑次，平均每年住院2次[2-4]。多重用藥及反復(fù)入院導(dǎo)致藥物相關(guān)問題(drug-related problems，DRPs)的發(fā)生率提高[5-6]。本研究擬通過藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)模式，為本院ESRD行血液透析患者提供藥學(xué)服務(wù)，并建立標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)流程。借助歐洲藥學(xué)監(jiān)護聯(lián)盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)進行用藥醫(yī)囑分析，對DRPs進行處理及歸檔，及時發(fā)現(xiàn)并糾正DPRs，以保證用藥有效性及安全性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月～2021年6月期間在本院腎內(nèi)科住院的ESRD(慢性腎臟病5期或尿毒癥期)患者192例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 新入院患者，即入院時間小于24 h；② 診斷為ESRD、慢性腎臟病5期或尿毒癥期的患者；③ 在本院進行血液透析治療；④ 服用1種以上藥物；⑤ 無交流障礙；⑥ 年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 24 h內(nèi)無法溝通獲取用藥史的患者；② 患者及家屬有書面認知障礙，不能正常溝通交流的患者；③ 正在參與其他臨床試驗的患者。

1.2 研究方法

1.2.1藥物治療管理流程

臨床藥師加入臨床診療團隊，參與日常查房并實施MTM。主要流程包括3個部分：① 入院藥物重整。入院24 h內(nèi)獲取患者入院前的用藥清單，對比24 h內(nèi)的用藥醫(yī)囑，減少入院前后的用藥偏差。② 住院醫(yī)囑審核。對新開醫(yī)囑進行審核與評價，及時與主管醫(yī)生進行溝通，保證藥物治療方案的合理性。③ 出院前的用藥教育。確認出院帶藥清單，對患者進行用藥教育，提高患者對治療藥物的認知水平，保證出院后的用藥依從性。流程圖見圖1。藥物治療管理過程中臨床藥師需關(guān)注的要點見表1。

圖1 MTM工作流程

表1 ESRD行血液透析患者的藥物治療及管理關(guān)注要點

1.2.2藥物相關(guān)問題

采用PCNE分類系統(tǒng)進行病例分析，并識別、記錄DRPs。PCNE分類系統(tǒng)中包括問題描述(problem，P)、原因分析(cause，C)、干預(yù)方案(intervention，I)、干預(yù)結(jié)果(acceptance，A)及DRPs的狀態(tài)(outcome，O)5個大類[14]。臨床藥師在實施MTM時，針對發(fā)現(xiàn)的DRPs可采取以下解決措施：① 記錄問題并歸類，類別為用藥效果、用藥安全性或其他；② 分析原因并歸類；③ 制定藥師干預(yù)計劃；④ 記錄干預(yù)結(jié)果；⑤ 追蹤DPRs情況。

1.2.3用藥依從性測量

使用Morisky服藥依從性問卷(8-item Morisk medication compliance scale,MMAS-8)對即將出院的患者進行用藥依從性測量[15]。測量評分范圍為 0～8分，評分≤6分表明患者依從性差，評分>6分表明患者依從性好。依從性差是指患者不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑進行疾病治療的行為[16]。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

192例患者中，男性84例(43.8%)，女性108例(56.2%)；平均年齡(56.33±17.42)歲；平均罹患疾病(5.22±1.64)種；平均用藥(6.81±2.42)種，用藥≥5種的有184例(95.8%)。具體結(jié)果見表2。

表2 ESRD行血液透析患者一般資料

2.2 DPRs分析

對192例患者的DPRs進行識別、分類、追蹤及記錄，結(jié)果表明存在DPRs的患者有105例(54.7%)，共計136條。有1條DPRs的患者有79例(41.2%)，具體見表3。采用PCNE分類系統(tǒng)對DRPs進行歸納、統(tǒng)計與記錄，見表4。

表3 ESRD行血液透析患者發(fā)生DPRs的統(tǒng)計結(jié)果

表4 ESRD行血液透析患者存在的DPRs

2.3 用藥依從性

192例患者服藥依從性平均得分為(5.66±1.38)分；其中，80例(41.7%)依從性好，112例(58.3%)依從性差。

3 體會與思考

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化的MTM流程

建立標(biāo)準(zhǔn)化的MTM流程有利于臨床藥師實施全程化藥學(xué)服務(wù)，提高工作效率。將整個流程分為3個部分以區(qū)分不同時間段的工作重點，即入院時獲取準(zhǔn)確用藥清單、住院期間醫(yī)囑審核、出院時的清單比對及用藥教育。根據(jù)流程準(zhǔn)確、及時記錄DRPs，并分類歸檔，以便后期歸納總結(jié)。

3.2 ESRD行血液透析患者MTM的特點

ESRD患者的合并癥復(fù)雜、用藥種類多。在患者入院后，臨床藥師需要通過多種方式獲取準(zhǔn)確的用藥清單，如查看既往病歷、核對患者藥瓶、與患者面對面溝通等。血液透析的患者常輾轉(zhuǎn)于住所、住院部和透析中心，接觸多位醫(yī)護人員會增加DRPs的發(fā)生率，因此需要進行持續(xù)的MTM以減少用藥差錯的發(fā)生。臨床藥師需熟練掌握多種慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)治療用藥的藥動學(xué)知識以及藥物經(jīng)血液透析清除情況，以便準(zhǔn)確調(diào)整藥物劑量，合理安排患者服藥時間。

4 結(jié)論

根據(jù)ESRD行血液透析患者的疾病特點及用藥特點，建立專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的臨床藥師服務(wù)流程，明確藥師關(guān)注要點，能夠更好地解決臨床實際問題，促進臨床用藥的安全性和有效性。