王 莉，馮婉玉

(1 北京大學(xué)國際醫(yī)院藥劑科，北京 102206；2 北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

1 WHO基本藥物制度及目錄

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)通過其出版物支持全球國家的衛(wèi)生戰(zhàn)略，并解決世界各地人口最迫切的公共衛(wèi)生問題，從而實現(xiàn)WHO的主要目標(biāo)——讓所有人都達(dá)到盡可能高的健康水平。

基本藥物(Essential Medicines)的概念最早由WHO于1975年提出，其目的是為臨床提供適應(yīng)醫(yī)療需求、劑型適宜、價格合理、能保障供應(yīng)、可公平獲得的藥物。第一版《WHO基本藥物示范目錄》于1977年頒布，又稱為WHO基本藥物目錄。這一目錄包括基本藥物清單(Model List of Essential Medicines)和兒童基本藥物清單(Model List of Essential Medicines for Children)。

《WHO基本藥物示范目錄》包含核心目錄(core list)和補(bǔ)充目錄(complementary list)。核心目錄列入的是最基本藥物的目錄，這些藥物最有效、最安全、成本效果最高。補(bǔ)充目錄列入的是需要優(yōu)先診斷或監(jiān)測的重要疾病基本藥物，可能成本較高。WHO在第一版《WHO基本藥物示范目錄》中明確了4項遴選原則：① 優(yōu)先考慮可以盡可能廣泛地向公眾提供已證明有效和安全的藥物，滿足預(yù)防和治療最流行疾病的需要。② 應(yīng)選擇可從對照研究中獲得足夠科學(xué)數(shù)據(jù)的藥物。③ 每一種選定的藥品必須達(dá)到適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括必要時的生物利用度。④ 每一種基本藥物清單應(yīng)附有從公正來源獲得的簡明、準(zhǔn)確和全面的藥物信息[1]。《WHO基本藥物示范目錄》由基本藥物選擇和使用專家委員會每2年更新一次。遵循主動申請(依據(jù)藥品的可及性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、安全性證據(jù)等信息提交遴選藥品申請書)、循證分級(采用國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強(qiáng)度GRADE標(biāo)準(zhǔn))、集體評審(邀請國際藥品采購便利機(jī)制、其他藥品消費者組織和衛(wèi)生保健工業(yè)代表進(jìn)行評論)、結(jié)果公示(所有評論意見在網(wǎng)上公示30天以上)的基本操作原則保障高透明度，使遴選結(jié)果能夠得到公眾的信服。

現(xiàn)行版《WHO基本藥物示范目錄》是WHO基本藥物選擇和使用專家委員會第23次會議于2021年6月21日至7月2日在瑞士日內(nèi)瓦協(xié)調(diào)召開。委員會審議了88份新增、修訂和刪除藥物、藥物類別和藥物配方的申請，評估了有關(guān)藥物的有效性、安全性和成本效益的科學(xué)證據(jù)。委員會還審議了標(biāo)準(zhǔn)清單上藥物治療替代品的審查，更新了抗生素的AWaRe(Access,Watch and Reserve)分類，以及與基本藥物的選擇和使用相關(guān)的審查和報告[2]。2021年9月30日，WHO更新出版了第22版《WHO基本藥物示范目錄》和第8版《WHO兒童基本藥物示范目錄》[3-4]，該目錄明確了基本藥物的定義和遴選標(biāo)準(zhǔn)。WHO提供在線版《WHO基本藥物示范目錄》，是一個全面的、可免費訪問的在線數(shù)據(jù)庫，其中包含有關(guān)基本藥物的詳細(xì)藥物信息以供公眾查詢。

回顧過往的40多年，基本藥物制度在WHO及其成員國和地區(qū)的共同努力下為全球衛(wèi)生事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)。1975年，在第28屆世界衛(wèi)生大會上，為了滿足人們基本醫(yī)療用藥需求，WHO總干事建議所有國家尤其是發(fā)展中國家根據(jù)國家衛(wèi)生需要，制定基本藥物政策[5]。1977年，WHO基本藥物選擇和使用專家委員會在日內(nèi)瓦舉行會議編撰第一版基本藥物清單，首次定義基本藥物為“對滿足公眾居民衛(wèi)生保健而言的最重要、最基本、不可或缺的所有必需藥物”[6]。1985年，WHO在內(nèi)羅畢會議上強(qiáng)調(diào)基本藥物除了致力于解決藥品短缺問題之外，還應(yīng)重視合理使用，并推薦把基本藥物的遴選同處方集和標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制定相結(jié)合。2002年，WHO重新定義基本藥物為“能滿足人類重點衛(wèi)生保健需求的藥物，具有應(yīng)當(dāng)能隨時獲取足夠數(shù)量、適當(dāng)劑型、質(zhì)量有保證、具有充分信息且其價格能夠被個人和社會接受的特點”[7]?！禬HO基本藥物示范目錄》是超過155個國家的國家政策基礎(chǔ)。許多政府在做出衛(wèi)生支出決策時參考了WHO的建議。

2 典型國家藥物制度

基于實現(xiàn)藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、質(zhì)量保證和合理使用的目標(biāo)，全球多國根據(jù)具體國情建立起基本藥物模式和制度，通過科學(xué)、系統(tǒng)的方法，遴選制定出國家處方集或基本藥物目錄。根據(jù)各國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的架構(gòu)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定基本藥物采購模式，發(fā)展中國家多采用規(guī)范化的政府采購。發(fā)達(dá)國家?guī)缀跷唇ｉT的基本藥物制度，而是將基本藥物納入更為廣泛的藥品管理體系。發(fā)達(dá)國家傾向靈活度高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購或高效率的第三方采購模式，并且擁有更為完善的保險體系支持醫(yī)療系統(tǒng)。本文討論的典型國家總?cè)丝?、衛(wèi)生總支出占GDP百分比和人均預(yù)期壽命匯總情況見表1。

表1 典型國家總?cè)丝凇⑿l(wèi)生總支出占GDP百分比和人均預(yù)期壽命匯總

2.1 發(fā)展中國家基本藥物制度概況

印度的“德里模式”[8]，以《WHO基本藥物示范目錄》為基礎(chǔ)，秉承安全、有效、充足、經(jīng)濟(jì)和合理的藥物遴選原則，根據(jù)不同群體的健康需求和不同區(qū)域的疾病特點，德里州政府制定適宜的基本藥物目錄?；舅幬锬夸泝?nèi)藥品的采購、存儲和供應(yīng)由政府集中招標(biāo)采購部門負(fù)責(zé)，采用“雙信封”招標(biāo)模式以保證藥品質(zhì)量和藥品價格。政府實施強(qiáng)制的行政監(jiān)管，覆蓋從確?；舅幬锷a(chǎn)供應(yīng)，到限定醫(yī)院基本藥品的預(yù)算占比，再到控制基本藥物價格的各個環(huán)節(jié)。通過制定處方集、標(biāo)準(zhǔn)治療指南并強(qiáng)化培訓(xùn)來促進(jìn)合理用藥。最后，依托信息化傳播力度普及基本藥物制度，開展調(diào)研獲取基本藥物使用反饋，助力政府實施動態(tài)調(diào)整活動。

南非自1996年開始推行國家藥物政策[9]。參考WHO的基本藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)，采用申請制，在審查過程中強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)及證據(jù)等級，制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南和基本藥物目錄，使基本藥物的遴選模式日趨成熟。經(jīng)中央公共采購系統(tǒng)進(jìn)行價格談判，再由省級相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購，政府免費為公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本藥物，大幅提高基本藥物的可獲得性。

泰國在1981年制定國家基本藥物目錄[10]，2002年該目錄納入泰國醫(yī)療保險體系的報銷目錄。成立國家藥物體系發(fā)展委員會，負(fù)責(zé)國家基本藥物目錄制定、藥物合理使用、藥物參考價格和藥物政策監(jiān)測等工作。

津巴布韋自1986年起實施基本藥物制度[11]。其國家基本藥物目錄含600余種藥物，劃分為5個層級，A類(最高級)藥物在國家及省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，B類和C類藥物分別在區(qū)級和鄉(xiāng)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，另外設(shè)置特殊專用藥物和補(bǔ)充藥物。基本藥物目錄連同國家診療指南，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的臨床及護(hù)理工作。國家加強(qiáng)培訓(xùn)和考核等舉措保障制度的執(zhí)行。

2.2 發(fā)達(dá)國家藥物制度以及醫(yī)療保障概況

隨著企業(yè)兼并重組的興起，發(fā)達(dá)國家的藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的市場集中度日益增高，形成鮮明的大型企業(yè)壟斷型市場。

瑞典在1996年頒布基本藥物制度法律[12]，是目前全球唯一建立基本藥物目錄的發(fā)達(dá)國家。該目錄包括200種用于初級保健及醫(yī)院診療的核心藥品和100種用于特殊診療的補(bǔ)充藥品。對基本藥物開展了長期跟蹤調(diào)查，為及時更新基本藥物目錄、提高藥物可及性以及合理用藥提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。從2003年起，由省議會與藥商簽訂的“管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議”能較好地兼顧政府、制藥企業(yè)和患者之間的利益，保證藥品療效的同時，也能控制成本增長、刺激市場競爭。

澳大利亞實施的是全民醫(yī)療保障制度[13]。制藥企業(yè)將已上市藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價報告遞交至一個完全獨立的非政府機(jī)構(gòu)藥品利潤審查組織，通過該組織從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對臨床效果與成本進(jìn)行全面分析的藥品即可申請加入基本藥物報銷目錄。澳大利亞從1950年起實施的藥品福利計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme,PBS)為公民提供藥品補(bǔ)貼。截至2009年7月，PBS已收錄2600種藥品。政府針對不同人群制定個人支付線，患者購買藥物時需先支付一定金額，超過的部分由PBS來支付[14]。

美國醫(yī)療保險市場發(fā)達(dá)，多數(shù)保險采用按病種標(biāo)準(zhǔn)費率付費，以達(dá)到推行標(biāo)準(zhǔn)化治療和降低成本的目的。因此，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保險公司都傾向優(yōu)先使用普通藥品。以遵循循證、權(quán)衡風(fēng)險收益和以患者為中心的三大原則，保障藥品目錄的準(zhǔn)入制度。采用匯總藥物需求量并委托第三方組織進(jìn)行采購的模式，美國藥品福利管理機(jī)構(gòu)和團(tuán)購組織是在醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司之間的第三方盈利性機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)擁有大量信息資源，通過收集采購需求，整合購買力，進(jìn)行買賣方議價，根據(jù)反饋信息決定最優(yōu)采購方案[15]。美國的保險目錄采用等級管理制度，第一等級包括普通仿制藥，伴隨個人最低自付比例；第二等級包括受歡迎品牌藥，伴隨個人較高自付比例；第三等級包括其他專利藥，伴隨個人最高自付比例。

3 我國基本藥物制度

國家衛(wèi)生健康委員會藥物政策與基本藥物制度司的主要職責(zé)是完善國家基本藥物制度，組織擬訂國家藥物政策和基本藥物目錄。開展藥品使用監(jiān)測、臨床綜合評價和短缺藥品預(yù)警。提出藥品價格政策和國家基本藥物目錄內(nèi)藥品生產(chǎn)鼓勵扶持政策的建議。我國通過基本藥物制度構(gòu)建起全國藥物綜合管理體系，包括從基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測等環(huán)節(jié)，通過推行宏觀政策和實施監(jiān)督管理等手段確保公眾基本藥物的需求。

1979年，我國政府參與WHO基本藥物行動計劃，在原衛(wèi)生部和原國家醫(yī)藥管理總局的組織下成立了國家基本藥物遴選小組，開始著手國家基本藥物的制定工作。1982年，我國首部《國家基本藥物目錄》問世，該目錄包含278個藥品，遴選主要以臨床必需為原則，保證人民群眾最基本的用藥需求。1992年，為配合公費醫(yī)療和醫(yī)療保障制度改革，我國成立國家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組，組織領(lǐng)導(dǎo)國家基本藥物遴選和推行工作。2009年，九部門印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，定義基本藥物是“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品”。參照國際經(jīng)驗，合理確定我國基本藥物品種劑型和數(shù)量，在保持?jǐn)?shù)量相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，《國家基本藥物目錄》實行動態(tài)調(diào)整管理，原則上每3年調(diào)整一次[16]。為進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，原衛(wèi)生部、國家衛(wèi)生健康委于2009、2012、2018年每年遴選后發(fā)布一版《國家基本藥物目錄》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》。我國最近3版《國家基本藥物目錄》品種數(shù)量及劑型規(guī)格情況匯總見表2。

表2 我國最近3版《國家基本藥物目錄》情況匯總

為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，2018年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》印發(fā)，從六大方面明確了改革方向：動態(tài)調(diào)整優(yōu)化目錄，以適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和完善目錄調(diào)整管理機(jī)制；從提高有效供給能力、完善采購配送機(jī)制以及加強(qiáng)短缺預(yù)警應(yīng)對三點出發(fā)切實保障生產(chǎn)供應(yīng)；以加強(qiáng)配備使用管理、建立優(yōu)先使用激勵機(jī)制和實施臨床使用監(jiān)測保障基本藥物的全面配備優(yōu)先使用；經(jīng)逐步提高實際保障水平和探索降低患者負(fù)擔(dān)的有效方式下切實降低群眾藥費負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)評估和宣傳引導(dǎo)以營造基本藥物制度實施的良好氛圍。

2019年發(fā)布的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確提出：國家實施基本藥物制度，遴選適當(dāng)數(shù)量的基本藥物品種，滿足疾病防治基本用藥需求。國家公布基本藥物目錄，根據(jù)藥品臨床應(yīng)用實踐、藥品標(biāo)準(zhǔn)變化、藥品新上市情況等，對基本藥物目錄進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。基本藥物按照規(guī)定優(yōu)先納入基本醫(yī)療保險藥品目錄。國家提高基本藥物的供給能力，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，確?；舅幬锕娇杉?、合理使用。

2021年11月15日發(fā)布的《國家基本藥物目錄管理辦法(修訂草案)》中規(guī)定，基本藥物遴選按照“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位，堅持中西藥并重、臨床首選的原則，參照國際經(jīng)驗合理確定。堅持定期評估、動態(tài)管理，調(diào)整周期原則上不超過3年。調(diào)整的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下因素確定：① 我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和基本醫(yī)療保障水平變化。② 我國疾病譜變化。③ 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測評價。④ 藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價。⑤ 已上市藥品循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。⑥ 國家基本藥物工作委員會規(guī)定的其他情況[17]。

國家基本藥物制度除了落實公眾對基本藥物的需求之外，開始注重解決藥品高價問題，綜合降低醫(yī)療衛(wèi)生費用。同時，逐步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點評制度，保障藥品的合理使用；力求在全國各省市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中落實基本藥物的使用，在二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有序推進(jìn)基本藥物的優(yōu)先使用。

4 對我國基本藥物制度的建議

基本藥物制度強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源全民覆蓋的普惠性，落實每個社會成員享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等權(quán)利，在政府監(jiān)管下保障制度的合法性、強(qiáng)制性、公益性和可持續(xù)性?；舅幬镏贫鹊姆€(wěn)步實施，解決基本藥物的可獲得性，提高基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，保障基本藥物的合理使用性，落實人民用藥安全。

4.1 基本藥物目錄遴選建議

我國基本藥物制度在目錄遴選過程中，應(yīng)落實公示以促進(jìn)組織及個人的監(jiān)督，從而提升過程的透明度；同時充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等科學(xué)方法的優(yōu)勢，以提高目錄遴選的科學(xué)性[18-19]。我國幅員遼闊，疾病譜呈現(xiàn)地域差異性，可以中央制定基本版目錄輔以地方特色版目錄方式，落實基本藥物的疾病覆蓋性和可及性需求。我國《國家基本藥物目錄》目前尚不能滿足兒童特殊人群的需要，應(yīng)在適當(dāng)參考國外兒童基本藥物目錄經(jīng)驗情況下，逐步建立適用我國兒童專屬版基本藥物目錄[20-21]。

4.2 基本藥物市場供應(yīng)建議

在藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)存在個別因原材料不足等原因?qū)е滤幤范倘焙唾Y源配置不均等問題，應(yīng)加強(qiáng)短缺藥品全生命周期監(jiān)管，建立供應(yīng)保障體系，優(yōu)化供應(yīng)機(jī)制，及時高效解決短缺和配置問題。針對藥品價格攀升、居民醫(yī)療保險覆蓋有限等問題，應(yīng)進(jìn)一步縮減藥品流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)控流通秩序，完善報銷目錄，并提升異地就醫(yī)、重大疾病等特殊情況的報銷比例等，同時也應(yīng)遵循市場經(jīng)濟(jì)原則合理制定基本藥物價格，形成企業(yè)獲得利益、患者獲得益處、行業(yè)獲得發(fā)展的良性循環(huán)[22]。完善政府補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，加強(qiáng)制度實施中各環(huán)節(jié)的管理，保障基本藥物制度順利推進(jìn)。

4.3 基本藥物臨床應(yīng)用建議

早在第一版《WHO基本藥物示范目錄》的實施過程中，就發(fā)現(xiàn)臨床用藥不合理的情況，于是在1985年WHO就強(qiáng)調(diào)對基本藥物的合理使用。同樣，我國在藥品使用環(huán)節(jié)也同樣存在用藥錯誤及不合理用藥等問題，亟需規(guī)范藥品使用的監(jiān)督管理，推進(jìn)客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腻噙x程序以促進(jìn)基本藥物目錄與臨床實際需求的契合程度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作人員的基本藥物制度宣貫和培訓(xùn)等[23-24]，使其真正落實到促進(jìn)臨床合理用藥的實踐中。