朱少全,袁愛紅,唐友斌,齊敦興,汪學(xué)鵬
(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 合肥 230031)
腦卒中為臨床常見的急性腦血管性疾病,因呼吸中樞損傷會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消退,從而引起肺部感染、通換氣功能障礙伴有呼吸困難的癥狀,嚴(yán)重威脅患者生存預(yù)后狀況。氣管切開插管是急診救治過程中的一項(xiàng)重要搶救技術(shù),但氣管插管與咳嗽、吞咽功能密切相關(guān),部分患者由于功能恢復(fù)欠佳,造成拔管困難,進(jìn)而增加護(hù)理難度和住院費(fèi)用,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,氣管切開插管在提高腦卒中患者臨床救治率的同時(shí),易引發(fā)咳嗽反射減弱,其成為增加患者呼吸、肺部感染的重要因素??人杂?xùn)練可改善肺通氣,也可增加胸廓的活動(dòng)度,尤其是在頸脊髓損傷的患者中,可幫助患者提高咳嗽的有效性[2]。中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中屬“中風(fēng)病”范疇,正氣虛衰、氣血虧虛、血流不暢,脈絡(luò)瘀阻,挾痰濁瘀血、腦脈瘀滯等為其主要病機(jī),咳嗽反射能力減弱為中風(fēng)后遺癥[3]。交叉電項(xiàng)針以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為原理,通過對(duì)特定穴位的刺激,由神經(jīng)系統(tǒng)傳入體內(nèi),達(dá)到改善臟腑功能的作用[4]。本研究旨在探討交叉電項(xiàng)針對(duì)腦卒中后氣管切開插管患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的90例腦卒中后氣管切開插管患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各45例。對(duì)照組患者中男性24例,女性21例;年齡58~72歲,平均(64.36±4.12)歲;缺血性卒中19例,出血性卒中26例;氣管切開術(shù)后15~30 d,平均(20.38±2.12) d。觀察組患者中男性25例,女性20例;年齡58~72歲,平均(65.48±3.64)歲;缺血性卒中18例,出血性卒中27例;氣管切開術(shù)后15~30 d,平均(20.37±2.04) d。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)參照《腦卒中》[5]中有關(guān)腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;氣管切開留置氣切套管者;氣管切開術(shù)后15~30 d;咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分(TCRGS)[7]≥?2分者;咳嗽反射障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史者;長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物者;住院期間有過咳血病史者;合并有心、肝、腎功能不全者等。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 治療方法對(duì)照組患者實(shí)施基礎(chǔ)治療+咳嗽訓(xùn)練?;A(chǔ)治療主要包括西藥抗炎、化痰,呼吸咳嗽指導(dǎo)等[8]??人杂?xùn)練:待患者術(shù)后病情穩(wěn)定后,取坐位或立位,頭部略向下傾斜,軀體稍向前傾,在該體位的重力作用下,患者腹腔內(nèi)臟器呈下垂分布,利于膈肌下降,促進(jìn)胸腔容量的擴(kuò)大肺通氣量,指導(dǎo)患者先經(jīng)鼻緩慢吸氣,待腹部隆起后再經(jīng)口緩慢呼出,至腹肌收縮感明顯時(shí)停止,促使患者掌握合適的呼吸頻率,后指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣,吸氣后短暫閉氣2~3 s,隨后將聲門打開,雙手用力按壓患者腹部并保持腹部收縮狀態(tài),囑咐患者開始用力咳嗽??人赃^程中將腹肌盡量收縮,避免橫膈肌下降幅度過大造成腹腔壓力驟然增加而引起不適。同時(shí),做咳嗽動(dòng)作過程中,指導(dǎo)患者保持聲門略微開放,不要將聲門完全關(guān)閉,避免咳嗽沖擊力過大而造成氣道黏膜損傷。10次/組,5組/次,每?jī)山M間間隔3 min,3組/d,6 d/周,休息1 d。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用交叉電項(xiàng)針治療:①取穴。雙側(cè)翳風(fēng)(SJ17),直刺0.8~1.2寸(1寸=33.33 mm);雙側(cè)風(fēng)池(GB20),針尖朝向咽喉方向,刺入1.0寸。②針具與電針儀準(zhǔn)備。針具選用華佗牌0.35 mm×40 mm毫針,電針儀選用脈沖針灸治療儀(常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):KWD-808 Ⅰ)。③電極連接。采用項(xiàng)部交叉通電法。④具體操作。針刺前用75%酒精常規(guī)消毒,左側(cè)翳風(fēng)(SJ17)連接正極,右側(cè)風(fēng)池(GB20)連接負(fù)極;同理,右側(cè)的翳風(fēng)(SJ17)連接正極,左側(cè)的風(fēng)池(GB20)連接負(fù)極,連續(xù)波,頻率1 Hz。30 min/次,1次/d,6 d/周,休息1 d進(jìn)行下1個(gè)周期的治療。兩組患者均治療4周。
1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。采用TCRGS對(duì)兩組患者咳嗽反射重塑效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表評(píng)分為1~5分,分值越低,提示咳嗽反射效果越好。優(yōu):肺部無(wú)濕啰音,呼吸音正常,TCRGS評(píng)分為1分;良:肺部有少量濕啰音,呼吸音基本正常,TCRGS評(píng)分降低>1分,但評(píng)分仍 ≥?2分;差:呼吸音粗,有大量濕啰音或痰鳴音,TCRGS評(píng)分未降低甚至升高。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②TCRGS與臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[9]。治療前與治療2、4周后采用TCRGS、CPIS評(píng)分對(duì)兩組患者咳嗽反射與肺部感染情況評(píng)定,CPIS評(píng)分總分12分,分值越低,提示患者肺部感染病情越輕。③動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。于治療前與治療4周后,用5 mL注射器抽取少量肝素,使針頭部分有肝素充填,在前臂外側(cè)找到橈動(dòng)脈搏動(dòng)處抽取約2 mL,采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者的PaO2、PaCO2水平,并計(jì)算PaO2/ FiO2。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示,分別行χ2、t檢驗(yàn);多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效經(jīng)治療觀察組患者咳嗽反射重塑臨床總優(yōu)良率為84.44%,高于對(duì)照組的66.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者咳嗽反射重塑臨床療效比較[例(%)]
2.2 CPIS、TCRGS評(píng)分與治療前比,治療2、4周后兩組患者CPIS、TCRGS評(píng)分呈均降低趨勢(shì),且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者 CPIS、TCRGS 評(píng)分比較 (?±s, 分)
表2 兩組患者 CPIS、TCRGS 評(píng)分比較 (?±s, 分)
注:與治療前比,*P<0.05;與治療2周后比,#P<0.05。TCRGS:咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分;CPIS:臨床肺部感染評(píng)分。
CPIS評(píng)分治療前 治療2周后 治療4周后 治療前 治療2周后 治療4周后對(duì)照組 45 4.17±0.42 3.52±0.38* 2.78±0.36*# 10.27±1.24 8.48±1.02* 5.37±1.12*#觀察組 45 4.19±0.43 2.55±0.40* 1.74±0.35*# 10.33±1.25 7.27±1.05* 2.78±0.56*#t值 0.223 11.794 13.895 0.229 5.545 13.875 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 TCRGS評(píng)分組別 例數(shù)
2.3 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)治療后兩組患者PaO2、PaO2/FiO2水平均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組;而PaCO2水平低于治療前,且觀察組患者低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較(?±s, mmHg)
表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較(?±s, mmHg)
注:與治療前比,*P<0.05。PaO2:動(dòng)脈血氧分壓;PaCO2:動(dòng)脈血二氧化碳分壓;PaO2 / FiO2:氧合指數(shù)。1 mmHg = 0.133 kPa。
PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 54.18±3.43 72.18±4.13* 88.48±5.65 65.38±4.23* 262.42±11.33 300.27±23.12*觀察組 45 54.55±3.29 86.18±5.02* 87.96±5.14 54.28±3.53* 263.25±12.43 345.27±26.34*t值 0.522 14.447 0.457 13.515 0.331 8.613 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 PaO2PaCO2組別 例數(shù)
氣管切開可有效控制腦卒中患者持續(xù)缺氧而引發(fā)的腦損傷,并預(yù)防呼吸衰竭,氣管切開患者因呼吸道屏障功能的減弱與呼吸肌肌力的下降,導(dǎo)致咳嗽反射能力與自主排痰能力減弱,造成呼吸道痰液瘀積,極易誘發(fā)肺部感染??人杂?xùn)練主要是通過咳嗽方法、咳嗽技巧的鍛煉,提高有效咳嗽能力,但單純常規(guī)治療與咳嗽訓(xùn)練對(duì)患者咳嗽反射功能的重建效果有限[10]。
中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中患者存在腦竅失養(yǎng),腦為元神之府,督脈均絡(luò)腦,腦元神失用,五臟六腑的精氣充盈度也會(huì)受影響[11]。交叉電項(xiàng)針是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸技術(shù)與現(xiàn)代理療器械相結(jié)合的產(chǎn)物,通過對(duì)患者臟腑功能對(duì)應(yīng)穴位的刺激,發(fā)揮中樞神經(jīng)反射調(diào)節(jié)作用,以達(dá)到改善生理功能的效果。翳風(fēng)穴周圍分布有迷走神經(jīng),通過對(duì)該穴位的刺激在電場(chǎng)作用下,對(duì)膈肌、迷走神經(jīng)起到興奮作用,進(jìn)而刺激咳嗽反射功能,緩解膈肌痙攣,維持呼吸道通暢;風(fēng)池穴周圍分布有舌咽神經(jīng),通過對(duì)該穴位的刺激能激發(fā)舌咽神經(jīng)支配的區(qū)域黏膜做出吞咽反射,促進(jìn)咳嗽反射的恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療觀察組患者咳嗽反射重塑臨床總優(yōu)良率高于對(duì)照組;觀察組患者治療2、4周后CPIS、TCRGS評(píng)分均低于對(duì)照組,表明腦卒中氣管插管患者通過聯(lián)合交叉電項(xiàng)針治療可充分發(fā)揮傳統(tǒng)針灸調(diào)節(jié)臟腑功能,降低肺部感染,提高患者咳嗽反射的重塑效果。
腦卒中患者咳嗽反射能力下降,痰液黏稠度增加,痰液大量黏附于氣道引發(fā)的氣道阻塞是導(dǎo)致患者呼吸困難、肺通換氣功能障礙及呼吸力學(xué)改變的原因之一。交叉電項(xiàng)針可使人體經(jīng)氣產(chǎn)生定向運(yùn)行,具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用,具有解決臟腑功能失調(diào)與提高肺功能的作用,從而改善肺通換氣功能[14]。由本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者PaO2、PaO2/ FiO2水平均高于對(duì)照組;而PaCO2水平低于對(duì)照組,表明腦卒中氣管插管患者通過聯(lián)合交叉電項(xiàng)針治療可有效清除呼吸道分泌物,改善肺通換氣功能。
綜上,腦卒中后氣管切開插管患者聯(lián)合應(yīng)用交叉電項(xiàng)針治療可有效降低肺部感染,提高患者咳嗽反射的重塑效果,改善肺部通換氣功能,建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。