夏鑫鈺

（鹽城市口腔醫(yī)院牙周黏膜科，江蘇 鹽城 224001）

牙周牙髓聯(lián)合病變是臨床上常見的口腔疾病，該病具有牙髓病和牙周病的雙重特性，患者就診時常狀況較差、病情較重。人體的牙周組織與牙髓組織間存在根尖孔、牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管、牙骨質(zhì)菲薄，且牙周袋內(nèi)及感染牙髓內(nèi)部均存在混合感染，而感染主要由厭氧菌所致，其所引起的炎癥與機體免疫反應(yīng)相似。根管治療是指通過機械、化學(xué)方法去除患牙根管內(nèi)部大部分感染物，進行充填根管、封閉冠部，促進根尖周病變愈合或預(yù)防根尖周病變發(fā)生的治療方法，但會因根尖超充、冠部封閉不全、根管內(nèi)外細菌感染導(dǎo)致治療失敗[1]。替硝唑片為抗厭氧菌藥物，該藥物中硝基可被還原，參與細菌DNA代謝過程，殺死細菌，以此控制牙周袋內(nèi)感染及牙髓內(nèi)部感染的發(fā)生，但對其他病菌的影響小，故需聯(lián)合用藥[2]。鹽酸米諾環(huán)素為高效半合成四環(huán)素，其通過與核糖體30S亞基的A位置相結(jié)合，阻止肽鏈延長，抑制牙齦卟啉菌、伴放線桿菌等牙周炎致病菌的蛋白質(zhì)合成，從而產(chǎn)生抗菌效果[3]。本研究旨在探討鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑片對牙周牙髓聯(lián)合病變患者齦溝液白細胞介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)表法將2019年3月至2020年5月于鹽城市口腔醫(yī)院接受根管治療的76例牙周牙髓聯(lián)合病變患者分為兩組。參照組（38例）中男、女患者分別為22、16例；年齡29～71歲，平均（52.12±4.62）歲；病程1～8年，平均（4.26±1.66）年；原發(fā)牙髓病繼發(fā)牙周病12例，原發(fā)牙周病繼發(fā)牙髓病15例，合并性病變11例；雙尖牙15例，磨牙23例。觀察組（38例）男、女患者分別為23、15例；年齡28～72歲，平均（53.06±4.50）歲；病程1～9年，平均（4.46±1.72）年；原發(fā)牙髓病繼發(fā)牙周病13例，原發(fā)牙周病繼發(fā)牙髓病16例，合并性病變9例；雙尖牙13例，磨牙25例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《口腔醫(yī)學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標準者；X線檢查顯示根尖及根側(cè)牙槽骨有不同程度的吸收破壞；牙齒出現(xiàn)齲壞，牙髓或根尖有炎癥、膿腫。排除標準：既往有牙齒美學(xué)修復(fù)史者；煙癮嚴重者；血液凝固障礙嚴重者；伴有根尖周囊腫或根管斷裂等病變者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員協(xié)會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均在根管治療前拍攝牙X線片，確定患牙牙分叉、牙根等結(jié)構(gòu)與治療方案，施以局部麻醉，選擇VDW機用鎳鈦系統(tǒng)進行根管預(yù)備工作，去除腐壞牙質(zhì)，取出壞死牙髓，用根管銼擴大根管；使用次氯酸鈉沖洗根管，無明顯叩痛，根管內(nèi)無異味，無滲出，則使用氫氧化鈣糊劑充填根管內(nèi)部；若根管內(nèi)有明顯滲出則施以開放封藥，待癥狀緩解后，采用熱牙膠垂直加壓充填法完成根管充填。根管充填后進行潔治或齦下刮治，選擇0.9%氯化鈉注射液與3%過氧化氫溶液，沖洗牙周袋，選擇比根管直徑略細的螺旋充填器，蘸取氫氧化鈣糊劑，置于根管根部1/3處并緩慢旋轉(zhuǎn)輸注，再注入患牙牙周袋內(nèi)。在上述治療的基礎(chǔ)上，參照組患者服用替硝唑片（湖南方盛制藥股份有限公司，國藥準字H20133075，規(guī)格：0.5 g/片），0.5 g/次，1次/d，連續(xù)3 d。觀察組患者在根管治療時注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏（Sunstar INC.，注冊證號H20150106，規(guī)格：0.5 g），將其注射器的頭部輕插至牙周袋底部，緩慢注滿患部牙周袋，并在治療后服用替硝唑片，服用方法同參照組。兩組患者均于治療后4周復(fù)查。

1.3 觀察指標①治療效果，療效標準如下：牙周探診深度（PD）較治療前減少＞3 mm，探診后無出血，咬合痛、叩痛等癥狀消失，視為顯效；PD較治療前減少2～3 mm，探診后無出血，輕微叩痛、咬合痛，視為有效；PD較治療前減少＜2 mm，探診后出血，咬合痛、叩痛等癥狀無改善，牙齒松動明顯，無法正常咀嚼，視為無效[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。②牙周指標，分別于治療前、治療4周后利用牙周探針輕探入齦溝或袋底，取出探針30 s后，記錄牙齦出血指數(shù)（BI），指數(shù)范圍0～5，指數(shù)越高表明出血越嚴重；使用鈍頭帶刻度的牙周探針檢測PD，通過檢查牙齦袋、牙周袋深度得出PD；探診出血指數(shù)（BOP）：探診出血記為BOP(+)，探診不出血記為BOP(-)，BOP=出血陽性位點數(shù)/受測位點數(shù)×100%；采用牙周探針結(jié)合視診記錄牙齦指數(shù)（GI），主要是觀察牙齦質(zhì)、顏色的變化及出血傾向，分值范圍0～3分，分值越低表明治療效果越好；通過菌斑顯示液對牙菌斑進行染色，并記錄菌斑指數(shù)（PLI），指數(shù)范圍0～3，指數(shù)越高表明牙菌斑越嚴重[5]。③炎性因子，分別于治療前、治療4周后待患者清潔患者口腔后用濾紙采集患者齦溝液置于5 mL緩沖液中，以2 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測齦溝液IL-1β、TNF-α、IL-6水平。④不良反應(yīng)，包括口腔金屬味、上腹痛、局部刺激、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療后4周，觀察組患者的治療總有效率（97.37%）顯著高于參照組（78.95%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 牙周指標相比于治療前，治療后4周兩組患者BI、PD、BOP、GI、PLI水平均顯著降低，且觀察組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者牙周指標比較(?±s)

表2 兩組患者牙周指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BI：牙齦出血指數(shù)；PD：牙周探診深度；BOP：探診出血指數(shù)；GI：牙齦指數(shù)；PLI：菌斑指數(shù)。

組別 例數(shù) BI PD(mm) BOP(%) GI PLI治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周參照組 38 3.58±1.26 2.38±0.76* 5.37±1.48 3.80±0.80*44.50±1.73 32.53±0.38*2.81±0.08 1.63±0.67* 1.92±0.44 1.32±0.45*觀察組 38 3.69±1.22 1.47±0.48* 5.56±1.42 2.62±0.41*44.89±1.70 31.52±0.28*2.83±0.05 0.82±0.40* 1.94±0.46 0.73±0.28*t值 0.387 6.241 0.571 8.092 0.991 13.190 1.307 6.399 0.194 2.189 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 齦溝液炎性因子相比于治療前，治療后4周兩組患者齦溝液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均顯著降低，且觀察組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者齦溝液炎性因子水平比較(?±s, μg/L)

表3 兩組患者齦溝液炎性因子水平比較(?±s, μg/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-1β：白細胞介素 -1β；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數(shù) IL-1β TNF-α IL-6治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周參照組 38 1.70±0.52 1.08±0.25* 6.52±0.85 5.02±0.64* 3.64±0.45 2.10±0.22*觀察組 38 1.69±0.48 0.78±0.17* 6.50±0.87 4.03±0.67* 3.62±0.40 1.82±0.18*t值 0.087 6.117 0.101 6.587 0.205 6.072 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.63%，低于參照組的7.89%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

牙周炎和牙髓炎的發(fā)病因素和病理改變雖不完全相同，但兩者都是混合性細菌感染，且兩者感染和病變過程均能通過牙周和牙髓之間的交通途徑（根尖孔、根管側(cè)支和牙本質(zhì)小管等）而相互影響和擴散，形成牙周牙髓聯(lián)合病變。根管治療可清除大量致病菌，但對于牙周袋深部毒素不能徹底清除，可能引起牙齒松動，影響患者咀嚼功能的恢復(fù)，且殘留壞死物質(zhì)可能刺激根尖周神經(jīng)，引起患處組織發(fā)紅、腫脹。牙周牙髓病變的致病菌主要為厭氧菌與需氧菌，而替硝唑片是一種硝基咪唑類藥物，其可與厭氧菌中所含有的蛋白質(zhì)、DNA進行結(jié)合，釋放亞硝酸鹽，損傷厭氧菌DNA，但會產(chǎn)生口腔金屬味、局部刺激等不良反應(yīng)[6]。

鹽酸米諾環(huán)素的骨組織親和力較強，可干擾口腔致病菌蛋白的合成，抑制金屬蛋白酶、膠原酶活性，阻礙牙槽骨吸收，對牙周炎癥造成的牙根表面牙骨質(zhì)層缺損進行修復(fù)，促進牙周韌帶細胞對骨細胞的轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)具有牙周組織再生潛力的牙周膜細胞冠向移動并生長分化，形成新生牙周組織；同時與替硝唑聯(lián)合可有效修復(fù)牙周支持組織，抑制酶活性，抑制或殺滅患者口腔內(nèi)厭氧菌的生成，最終阻礙牙周袋進行性加深，恢復(fù)患牙健康[7-8]。牙周檢查是指用牙周探針探診，牙齦出血是牙周牙髓聯(lián)合病變的常見癥狀，臨床常通過BI判斷患者的牙齦炎癥程度；同時，牙周病變時會出現(xiàn)牙周袋加深、牙槽骨吸收癥狀，PD可反映探查組織炎癥與牙槽骨破壞的程度；健康的牙齦在牙周探針觸及齦溝底時并不會出血，因此，BOP可用于評估患者牙齦健康狀態(tài)。本研究中，觀察組患者治療有效率顯著高于參照組，BI、PD、BOP、GI、PLI水平均顯著低于參照組，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑片輔助用于根管治療中，可有效緩解牙周牙髓聯(lián)合病變患者牙齦出血，減輕牙槽骨吸收程度，促進患者牙齦恢復(fù)健康，提高臨床療效，且安全性良好。

當炎癥發(fā)作時牙周袋內(nèi)的微生物及其分泌物可通過受損的上皮進入血液系統(tǒng)，激活體液免疫和細胞免疫，從而促進單核巨噬細胞活化，釋放一些炎癥因子，如TNF-α，其通過誘導(dǎo)表達趨化介質(zhì)和成骨細胞表達，從而促進形成破骨細胞，進而導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生；IL-1β通過促進黏附分子和趨化性細胞因子的產(chǎn)生，進而加快炎癥因子表達和釋放，加重病情，IL-6與造血功能、免疫功能、防御反應(yīng)相關(guān)，可減弱牙周組織的修復(fù)能力，參與牙槽骨的破壞過程[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者齦溝液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均顯著低于參照組，提示鹽酸米諾環(huán)素與替硝唑片輔助根管治療，有助于減輕牙周牙髓聯(lián)合病變患者齦溝液的炎癥反應(yīng)，促進病情恢復(fù)。分析其原因可能為，鹽酸米諾環(huán)素主要由7- 二甲胺四環(huán)素組成，其抗菌活性是普通四環(huán)素的2～10倍，且具有廣譜抗菌作用，從而能有效抑制口腔致病菌活性，降低炎性因子水平，抑制病情加重；同時鹽酸米諾環(huán)素通過口腔注射器在牙周袋內(nèi)注入，能進入根管峽部、根分叉區(qū)、側(cè)支根管及牙本質(zhì)小管，消滅殘存細菌[10]。

綜上，鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑片用于輔助根管治療中，可有效緩解牙周牙髓聯(lián)合病變患者牙齦出血，減輕牙槽骨吸收程度，促進患者牙齦恢復(fù)健康，抑制齦溝液的炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，且安全性良好。