李偉民

（惠州市第二人民醫(yī)院二區(qū)成人精神科，廣東 惠州 516001）

抑郁癥患者可表現(xiàn)出明顯且持續(xù)的情緒低落，是抑郁障礙的一種典型情況，長期嚴(yán)重抑郁癥狀可使患者產(chǎn)生自殺傾向，造成嚴(yán)重后果。臨床治療抑郁癥主要分為藥物、心理及物理療法，藥物治療推薦使用的抗抑郁藥物有選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀，但該類藥物可能使患者產(chǎn)生惡心嘔吐、性功能障礙等不良反應(yīng)，不宜長期服用，且對部分患者效果有限[1]。無抽搐電休克（MECT）是應(yīng)用于電生理神經(jīng)層面上的一種治療手段，其通過釋放短暫的電流刺激大腦，導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)失去意識，大腦皮質(zhì)廣泛性腦電發(fā)放，全身性抽搐，調(diào)整大腦內(nèi)部的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，使其達(dá)到相對平衡穩(wěn)定；另外，該療法在電擊前注入麻醉藥和肌肉松弛藥，可以避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，更為安全可靠[2-3]。本研究旨在探討MECT聯(lián)合氟西汀對抑郁障礙患者認(rèn)知功能與血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2020年7月惠州市第二人民醫(yī)院收治的60例抑郁障礙患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡23～45歲，平均（35.24±6.52）歲；復(fù)發(fā)1～5次，平均（2.71±0.82）次；病程8～30個(gè)月，平均（21.71±5.43）個(gè)月。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡22～43歲，平均（34.91±6.36）歲；復(fù)發(fā)2～5次，平均（3.04±0.63）次；病程9～31個(gè)月，平均（22.17±5.64）個(gè)月。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD- Ⅲ）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]評分≥?17分，自殺意念自評量表（SIOSS）[6]評分≥?12分者；無先天性腦部疾病者；無癲癇病史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月行MECT治療或使用三環(huán)類抗抑郁劑者；伴有需外科手術(shù)治療的軀體疾病或腦外傷等疾病者；肝腎功能異常者；對研究藥物過敏者等。本研究經(jīng)惠州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用鹽酸氟西汀膠囊（太極集團(tuán)重慶涪陵制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094152，規(guī)格：20 mg/粒）治療，起始劑量為20 mg/次，1次/d，晨服，服用2周后可根據(jù)具體情況調(diào)整劑量為20～40 mg/次，2次/d，于早、午口服。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用MECT治療，治療過程如下：①患者處于仰臥位，松解衣物，并給予保護(hù)性約束。②采用丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）誘導(dǎo)麻醉，2 mg/kg體質(zhì)量緩慢靜脈推注，等待至患者熟睡，睫毛反射消失；采用氯化琥珀膽堿注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021581，規(guī)格：1 mL∶50 mg）作肌肉松弛劑，1 mg/kg體質(zhì)量靜脈注射，速度需緩慢，直至患者胸式呼吸停止轉(zhuǎn)為腹式呼吸時(shí)立即停止給藥。③根據(jù)患者年齡設(shè)置電痙攣治療儀所用電量，按治療鍵開始放電，患者面部、眼部、四肢肌肉表現(xiàn)出痙攣即為有效治療。④通電停止后，通過加壓人工呼吸幫助患者恢復(fù)自主呼吸，等待患者意識恢復(fù)。治療頻率為3次/周，分別于每周二、四、六固定時(shí)間進(jìn)行，2周為1個(gè)療程，兩組患者均治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)①對兩組患者治療前、治療6周后HAMD、SIOSS評分進(jìn)行對比，HAMD評定患者的抑郁狀態(tài)，采用17項(xiàng)版本，多數(shù)項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法：0分表示無，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度，4分表示極重度；少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級評分法：0分表示無，1分表示輕 ～ 中度，2分表示重度，總分＜7分表示正常，7～17表示可能有抑郁癥；18～23表示肯定有抑郁癥， ≥?24分表示重度，分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重；SIOSS用以評定患者的心理焦慮抑郁與自殺意念程度，共有26個(gè)項(xiàng)目，包括正向和反向計(jì)分，正向計(jì)分中“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，反向計(jì)分與之相反，均以是或否回答記分，自殺意念總分由4個(gè)因子（絕望、樂觀、睡眠、掩飾）分相加，SIOSS評分分值范圍為0～26分，得分越高，自殺意念越高。②對兩組患者治療前、治療6周后威斯康辛卡片分類測驗(yàn)（WCST）評分[7]進(jìn)行對比，WCST測驗(yàn)由4張模板與128張卡片組成，對患者進(jìn)行測驗(yàn)時(shí)不要將分類原則告知患者，只將其每次的選擇正確與否告知患者，主要選用2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，即持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（PE）、完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)（TFC），對上述兩項(xiàng)次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，次數(shù)即為分值，PE得分越低表示認(rèn)知功能越好，TFC得分越高則表示認(rèn)知功能越好。③視覺P300與血清CRP水平：對兩組患者治療前、治療6周后視覺P300進(jìn)行對比分析，采用多導(dǎo)腦誘發(fā)電位檢測儀檢測P300潛伏期和波幅，視覺P300和事件相關(guān)電位呈正相關(guān)，是用以評定患者認(rèn)知加工能力的神經(jīng)生理指標(biāo)，潛伏期越長和波幅越低表示患者認(rèn)知能力越差；另抽取兩組患者治療前和治療6周后的空腹靜脈血約5 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用免疫投射比濁法檢測CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別采用χ2與t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、SIOSS評分與治療前比較，治療6周后兩組患者HAMD和SIOSS評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HAMD、SIOSS評分比較(?±s, 分)

表1 兩組患者HAMD、SIOSS評分比較(?±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；SIOSS：自殺意念自評量表。

組別 例數(shù) HAMD評分 SIOSS評分治療前 治療6周后 治療前 治療6周后對照組 30 32.63±5.84 16.57±3.64*19.85±1.43 7.35±2.48*觀察組 30 32.97±5.28 11.67±2.72*19.67±1.58 4.64±1.79*t值 0.237 5.906 0.463 4.853 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 WCST評分與治療前比較，治療6周后兩組患者WCST評分中的PE均降低，且觀察組低于對照組；TFC均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者WCST評分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者WCST評分比較(?±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。WCST：威斯康辛卡片分類測驗(yàn)；PE：持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)；TFC：完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)。

組別 例數(shù) PE TFC治療前 治療6周后 治療前 治療6周后對照組 30 34.33±3.41 26.53±4.82*51.87±5.53 56.35±6.57*觀察組 30 33.39±3.34 21.94±4.63*51.65±5.68 61.33±6.85*t值 1.079 3.762 0.152 2.874 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 視覺P300和血清CRP水平與治療前比較，治療后兩組患者視覺P300潛伏期均縮短，且觀察組短于對照組；視覺P300波幅均升高，且觀察組高于對照組；血清CRP水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者視覺P300和血清CRP水平比較(?±s)

表3 兩組患者視覺P300和血清CRP水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) P300潛伏期(ms) P300波幅(μV) CRP(mg/L)治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后對照組 30 348.57±24.62 339.67±21.06* 1.80±0.67 2.60±1.07* 11.87±2.54 8.35±1.57*觀察組 30 349.67±23.55 315.63±20.53* 1.75±0.50 4.13±0.95* 12.05±2.68 6.64±1.85*t值 0.177 4.477 0.328 5.857 0.267 3.860 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

抑郁障礙屬于臨床常見的一類心理障礙，病因較為多樣，特征為顯著而持久的心境低落，意志逐漸消沉，產(chǎn)生自卑、抑郁的心理，甚至悲觀厭世，表現(xiàn)為有自殺企圖或行為。目前抑郁障礙的發(fā)病和自殺事件已開始出現(xiàn)低齡化趨勢，應(yīng)給予重視及時(shí)治療。氟西汀是臨床廣泛應(yīng)用的SSRI，其作用機(jī)制為通過選擇性地抑制5- 羥色胺（5-HT）轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻斷突觸前膜再攝取5-HT的過程，延長和增加5-HT的作用，從而產(chǎn)生抗抑郁效果，但該藥見效較慢，抗抑郁作用一般在4周后才顯現(xiàn)出來，且用藥初期多發(fā)生失眠惡心、易激動(dòng)、頭痛、運(yùn)動(dòng)性焦慮等不良反應(yīng)，若長期使用還可能發(fā)生食欲減退或性功能下降等癥狀[8]。

MECT治療在藥物治療無效且無其他更優(yōu)治療方案時(shí)，可作為補(bǔ)充治療，效果更佳。但MECT對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用機(jī)制尚不明確，目前多數(shù)研究認(rèn)為，腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)紊與抑郁障礙的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]。MECT通過皮層廣泛放電，抑制大腦異常活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體合成與攝取去甲腎上腺素，提高對5-HT能神經(jīng)元的敏感性，也可影響多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)；該方法在電休克治療的基礎(chǔ)上有所改良，在通電治療前，先注射適量的肌肉松弛劑，再利用一定量的電流刺激大腦，大腦內(nèi)部受到電流刺激從而改變腦電生理異常狀態(tài)，影響原有的物質(zhì)平衡，促使機(jī)體重新調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)；治療后患者反應(yīng)力、思維速度、注意力均有所提升，抑郁癥狀和自殺意念有所減輕，認(rèn)知功能得到一定改善，可進(jìn)一步提高治愈率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的HAMD和SIOSS評分均低于對照組，且觀察組患者的WCST評分中TFC、視覺P300波幅均高于對照組，PE低于對照組，視覺P300潛伏期短于對照組，提示MECT聯(lián)合氟西汀治療可以有效緩解抑郁障礙患者的抑郁癥狀，減輕患者自殺意念，一定程度上恢復(fù)認(rèn)知功能，提高治愈率。

炎癥相關(guān)蛋白質(zhì)CRP與抑郁障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，炎性因子的過度分泌可導(dǎo)致去甲腎上腺素（NE）與5-HT系統(tǒng)功能障礙，故而引發(fā)抑郁障礙[13]。另外，神經(jīng)精神性疾病的發(fā)病機(jī)制之一為色氨酸 - 犬尿氨酸途徑及其代謝物水平的改變，色氨酸主要通過犬尿氨酸途徑被代謝，此途徑產(chǎn)生多種具有生物活性的代謝產(chǎn)物，參與機(jī)體多種生理過程，與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，MECT可以通過影響該途徑所合成的多種生物活性物質(zhì)水平，從而參與相關(guān)病理、生理過程，這些活性代謝物具有神經(jīng)保護(hù)抗炎作用，可清除神經(jīng)元間質(zhì)成分異常病理性蛋白沉積，降低血清CRP水平，提高治療效果[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清CRP水平低于對照組，提示MECT聯(lián)合氟西汀治療可以有效降低抑郁障礙患者血清炎性因子水平，改善患者抑郁癥狀。

綜上，MECT聯(lián)合氟西汀治療可以在一定程度上恢復(fù)抑郁障礙患者的認(rèn)知功能，降低患者的血清CRP水平，改善抑郁癥狀，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。