劉 鴿，金 茹

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221001）

拇外翻是一種臨床常見的足部畸形，一般表現(xiàn)為拇趾在第1跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)偏斜，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯的骨贅，嚴重拇外翻患者可出現(xiàn)其他足趾的偏斜、騎跨，拇跖趾關(guān)節(jié)長期不正常，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛和第2～3跖骨頭下的胼胝引起疼痛，輕癥無需治療，重度拇外翻嚴重影響患者的生活質(zhì)量，針對此類患者主要采取手術(shù)進行治療。以往拇外翻手術(shù)在臨床上比較常用的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方式阻滯快，麻醉平面高，麻醉效果確切，但是對患者血流動力學影響明顯，患者圍術(shù)期舒適度不佳[1]。超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢主要表現(xiàn)在超聲引導下神經(jīng)定位和組織結(jié)構(gòu)直接可視，可以清晰地看到進針方向，直接在神經(jīng)周圍注藥，可視操作下減少神經(jīng)損傷和用藥劑量，降低局麻藥中毒的風險，麻醉效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[2]。本研究旨在探討超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯應(yīng)用于拇外翻手術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州仁慈醫(yī)院2020年1月至12月收治的60例行手術(shù)治療的拇外翻患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者男性21例，女性9例；年齡28～69歲，平均（48.59±1.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～29 kg/m2，平均（25.24±1.25） kg/m2。觀察組患者男性22例，女性8例；年齡27～69歲，平均（48.77±1.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均（25.49±1.21） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《拇外翻》[3]中拇外翻的相關(guān)診斷標準且經(jīng)臨床體格檢查確診者；無外周神經(jīng)疾病者；穿刺部位無感染者等。排除標準：合并其他嚴重損傷者；有凝血功能障礙和免疫系統(tǒng)疾病者；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物者；有嚴重臟器功能衰竭等相關(guān)麻醉禁忌證者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究經(jīng)徐州仁慈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法囑兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，兩組患者均接受拇外翻日間手術(shù)治療。對照組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取側(cè)臥位，低頭弓腰抱膝，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L3-4椎間隙進行穿刺操作，見腦脊液回流暢通回抽無血后注入濃度為0.75%的鹽酸布比卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020018，規(guī)格：5 mL∶25 mg）1.5 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。觀察組患者采取腘窩坐骨神經(jīng)+隱神經(jīng)阻滯：腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：取側(cè)臥位，皮膚組織常規(guī)消毒，將超聲探頭使用無菌薄膜加以保護，橫向放置于腘窩皮紋處，進行腘動脈以及伴隨靜脈的掃描顯示，逐步向上滑行4～10 cm明確坐骨神經(jīng)，將其劃分為脛神經(jīng)以及腓總神經(jīng)交叉點，通過超聲引導可以從圖像上清晰觀察到進針路徑，見靠近神經(jīng)組織時回抽無血后注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg）20 mL。近端隱神經(jīng)阻滯：取仰臥位，引導患者大腿外展外旋，將超聲探頭橫向放置于大腿中段前內(nèi)側(cè)，于股動脈外上側(cè)、縫匠肌、股內(nèi)收肌之間可見強回聲圓形結(jié)構(gòu)，選擇應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)穿刺至縫匠肌下方，回抽無血后注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液，注射劑量為8 mL。

1.3 觀察指標①麻醉效果。對比分析兩組患者感覺、運動阻滯起效時間和維持時間。②血流動力學。采用PiCCO監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測兩組患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR），對比分析兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min、術(shù)中、術(shù)后即刻MAP和HR的變化。③視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分。根據(jù)VAS評分評估兩組患者術(shù)后1、3、6 h時平躺和翻身的疼痛程度，評分范圍為0～10分，分值越高即疼痛越嚴重。④并發(fā)癥。統(tǒng)計并比較兩組患者麻醉后寒顫、惡心、嘔吐及尿潴留的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果觀察組患者感覺、運動阻滯起效時間與感覺、運動阻滯維持時間均顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(?±s, min)

表1 兩組患者麻醉效果比較(?±s, min)

運動阻滯維持時間組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間感覺阻滯維持時間對照組 30 1.51±0.16 10.72±2.65 215.68±20.42 241.89±10.71觀察組 30 2.79±0.31 13.35±3.22 621.09±20.09 351.26±10.35 t值 20.097 3.454 77.516 40.221 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動力學與麻醉前相比，麻醉后20 min至術(shù)后即刻對照組患者MAP均呈降低后升高趨勢，HR均呈先升高后降低再升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而觀察組患者各時間點MAP和HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）；麻醉后20 min觀察組患者MAP顯著高于對照組，HR顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），兩組患者術(shù)中、術(shù)后即刻的MAP和HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(?±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P ＜ 0.05；與麻醉后20 min比，#P ＜ 0.05；與術(shù)中比，△P ＜ 0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 術(shù)中 術(shù)后即刻 麻醉前 麻醉后20 min 術(shù)中 術(shù)后即刻對照組 30 103.34±9.08 85.34±8.12* 98.65±9.35# 100.58±8.95# 72.34±8.20 84.38±10.84* 75.52±8.09# 76.85±8.24*#觀察組 30 103.60±8.87 103.37±8.56 102.52±8.42 103.24±8.21 73.66±6.12 75.26±8.26 72.85±7.98 75.24±6.87 t值 0.112 8.370 1.685 1.120 0.707 3.665 1.287 0.822 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg)

2.3 VAS評分與術(shù)后1 h比，術(shù)后3、6 h兩組患者平躺、翻身疼痛程度均呈先升高后降低趨勢，且觀察組術(shù)后各時間點均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

注：與術(shù)后1 h比較，▲P ＜ 0.05；與術(shù)后3 h比較，□P ＜ 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)平躺翻身術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h對照組 30 3.35±1.14 4.42±1.15▲ 3.58±1.12□ 4.08±1.04 5.48±1.14▲ 5.08±1.09▲觀察組 30 1.69±0.29 1.87±0.43 1.42±0.44▲□ 2.19±0.64 1.96±0.58 1.64±0.52▲□t值 7.729 11.376 9.832 8.477 15.073 15.601 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)觀察組患者在麻醉后不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，低于對照組的23.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

拇外翻是指足拇趾偏離中線，第1跖趾關(guān)節(jié)處向內(nèi)突起，傾斜大于正常生理性角度，常伴有其余足趾的畸形和前足痛等癥狀，如跖趾關(guān)節(jié)脫位、疼痛性胼胝、小趾內(nèi)翻等。拇外翻的發(fā)病機制復雜多變，遺傳因素是其發(fā)病的主要原因，手術(shù)治療是目前臨床的最佳方案；拇外翻手術(shù)屬于矯形手術(shù)，近年來多傾向于微創(chuàng)手術(shù)[5]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床上行下肢手術(shù)的常用麻醉方法，但麻醉期間會導致患者血壓降低，從而引發(fā)惡心、嘔吐等并發(fā)癥，需快速補液，必要時需輔助升壓藥，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳[6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步發(fā)展，臨床已開始逐步應(yīng)用超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，其可在直視下調(diào)整進針角度與方向，使藥物在神經(jīng)周圍擴散，減少患者神經(jīng)損傷與局麻藥中毒風險[7]。坐骨神經(jīng)是人體最粗的神經(jīng)，在近腘窩處分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，腘窩上坐骨阻滯的范圍包括小腿、足部的全部肌肉與除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿、足部的皮膚感覺，隱神經(jīng)屬于股神經(jīng)皮支終末延伸，進行小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺的支配，故同時阻滯腘窩坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)對膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)均可行。在遠端腘窩坐骨神經(jīng)分叉處給藥，操作簡單，更易辨認，神經(jīng)阻滯起效更快，具有較強的適用性。腘窩處坐骨神經(jīng)纖維由軸突、髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜及神經(jīng)鞘膜構(gòu)成，由于神經(jīng)鞘膜的包裹與分隔作用，鞘膜外注射起效慢、可降低神經(jīng)損傷。而麻醉阻滯中所用羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，在應(yīng)用期間具有較低的神經(jīng)毒性和心臟毒性，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為感覺運動分離，因此在周圍神經(jīng)阻滯中被廣泛應(yīng)用[8]。此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者感覺、運動阻滯起效時間與感覺、運動阻滯維持時間均顯著長于對照組；血流動力學監(jiān)測顯示，麻醉后20 min至術(shù)后即刻對照組患者MAP、HR波動明顯，而觀察組患者MAP、HR波動幅度較小，提示超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯雖然阻滯起效時間延長，但在超聲可視下能精準直觀地靠近神經(jīng)附近注藥，顯著延長患者感覺、運動阻滯維持時間，超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉僅阻滯膝關(guān)節(jié)以下部位，麻醉效果確切，且患者的血流動力學更穩(wěn)定。

神經(jīng)阻滯麻醉只是膝關(guān)節(jié)以下不適，不影響膝關(guān)節(jié)以上的活動，患者可早期下床，減少深靜脈血栓的形成，超聲引導在區(qū)域阻滯中為穿刺提供實時影像，減少反復穿刺的次數(shù)，從而提高區(qū)域阻滯的精準性，實施遠端神經(jīng)阻滯，羅哌卡因通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導，對運動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有直接關(guān)系，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制和興奮的雙向作用，且能夠引起血管收縮，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3、6 h時平躺、翻身的疼痛分值均顯著低于對照組，且麻醉后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，提示超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯應(yīng)用于拇外翻手術(shù)可提高患者舒適度，減輕疼痛，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，在拇外翻手術(shù)中應(yīng)用超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯取得的麻醉效果較為理想，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，且對患者血流動力學影響較小，術(shù)后不良反應(yīng)少，安全可靠且利于患者預后，建議臨床推廣與應(yīng)用。