王浩，張曦丹，任薇，岳莉，甘雪琦

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，四川 成都（610041）

口腔美學(xué)是顏面部美學(xué)的重要組成部分，微笑時(shí)露出美觀、健康、協(xié)調(diào)的牙列是患者和口腔醫(yī)師的共同目標(biāo)。數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)是以科學(xué)、藝術(shù)和自然美學(xué)為原則、以臨床診斷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)實(shí)現(xiàn)私人微笑的訂制［1-2］。近年來(lái)，四維微笑設(shè)計(jì)逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，將三維口內(nèi)與面部成像相結(jié)合進(jìn)行微笑設(shè)計(jì)，并在動(dòng)態(tài)微笑過(guò)程中不斷調(diào)整優(yōu)化，最大程度地提高美學(xué)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和可視化［3-5］。本病例通過(guò)對(duì)1例四維微笑設(shè)計(jì)輔助非對(duì)稱面型超薄瓷貼面修復(fù)前牙散在間隙的患者病例回顧及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討以四維微笑設(shè)計(jì)為主導(dǎo)、以面部流線為參考體系的全程數(shù)字化設(shè)計(jì)在前牙美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 病歷資料

患者，女，37歲。因“前牙牙縫過(guò)大，影響美觀10年余”就診?；颊咦栽V10年余來(lái)前牙牙縫過(guò)大，影響美觀，要求關(guān)閉前牙間隙。定期潔牙史，無(wú)口腔治療史，無(wú)夜磨牙或緊咬牙等不良咬合習(xí)慣。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，無(wú)過(guò)敏史，既往史、家族史無(wú)特殊。

面部檢查：面部對(duì)稱性欠佳，頦點(diǎn)偏右側(cè)（圖1a）；面下1/3垂直高度正常；中位笑線?；颊甙l(fā)音時(shí)牙齒暴露量正常（圖1b）?？趦?nèi)檢查：前牙散在間隙，11-12牙之間約1.3 mm，11-21之間約1.6 mm，21-22之間約1 mm，31-32之間約1 mm。12、22過(guò)小畸形，腭向錯(cuò)位（圖1c）。12-22、31、32牙體不松動(dòng)，無(wú)叩痛，牙色正常。牙列完整，中線齊，后牙中性關(guān)系，無(wú)干擾等情況。下頜運(yùn)動(dòng)及咬合相關(guān)功能檢查：開口度、開口型未見(jiàn)異常，下頜運(yùn)動(dòng)無(wú)偏斜、無(wú)障礙。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)捫痛，髁突運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，關(guān)節(jié)無(wú)彈響、雜音。前伸運(yùn)動(dòng)11、21引導(dǎo)，側(cè)方運(yùn)動(dòng)13、12、23引導(dǎo)。

診斷：①12-22、31-32牙間隙；②12、22過(guò)小牙。

治療計(jì)劃：患者希望盡快修復(fù)前牙間隙，拒絕正畸治療?；诿烙^和微創(chuàng)的考慮，本病例擬采用超薄貼面的修復(fù)方式。

治療方案：①牙周基礎(chǔ)治療，②12-22、31-32瓷貼面修復(fù)。

1.2 治療過(guò)程

1.2.1 咬合與面部的數(shù)字化資料采集 完成牙周基礎(chǔ)治療后，制取模型，行口內(nèi)掃描（3Shape，TRIOS，丹麥），記錄牙列形態(tài)及咬合關(guān)系（圖2a）。采用相機(jī)（EOS6D2，Canon，日本）記錄面型及口內(nèi)咬合狀態(tài)，使用面部掃描儀（Dynamic 4D，3dMD，美國(guó)）對(duì)微笑發(fā)音等運(yùn)動(dòng)過(guò)程進(jìn)行全程記錄（圖2b）。

1.2.2 數(shù)字化四維微笑設(shè)計(jì) 將牙列模型及咬合關(guān)系的STL文件導(dǎo)入到逆向工程軟件（Geomagic Wrap 2017，3D Systems）中，通過(guò)“N點(diǎn)對(duì)齊”與特征性的面部掃描數(shù)據(jù)擬合后進(jìn)行美學(xué)評(píng)估（圖2c），導(dǎo)出為OBJ格式文件后，再于3D制作軟件（3Ds-MAX，Autodesk）中進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整。選用面部流線作為牙列中線的參考，進(jìn)行個(gè)性化微笑設(shè)計(jì)（圖2d）。前牙美學(xué)分析顯示，患者牙齦曲線稍不協(xié)調(diào)，前牙散在間隙，牙體長(zhǎng)軸方向、冠寬長(zhǎng)比例不協(xié)調(diào)（圖2e）?？紤]到患者個(gè)人意愿以及中位笑線，美學(xué)設(shè)計(jì)只干預(yù)牙體形態(tài)。

Figure 1 Facial analysis and intraoral examination of patients with scattered space in anterior teeth圖1 前牙區(qū)散在間隙患者面部分析及口內(nèi)檢查

Figure 2 Digital data of patients and four-dimensional smile design of patients with scattered space in anterior teeth圖2 前牙區(qū)散在間隙患者數(shù)字化資料收集與四維微笑設(shè)計(jì)

1.2.3 第一次美學(xué)預(yù)告 將三維美學(xué)蠟型與患者微笑、發(fā)音的時(shí)間序列面部掃描數(shù)據(jù)相擬合（圖3a），根據(jù)牙列與顏面協(xié)調(diào)性進(jìn)行進(jìn)一步的精細(xì)化調(diào)整，形成第一次的四維美學(xué)預(yù)告。醫(yī)生、患者、技師三方溝通，協(xié)作審美設(shè)計(jì)，共同決策獲得最佳的美學(xué)蠟型（圖3b）。

1.2.4 第二次美學(xué)預(yù)告 該患者的貼面設(shè)計(jì)均為增量型［6］，因此可在不備牙的前提下實(shí)現(xiàn)美學(xué)蠟型的口內(nèi)模擬，進(jìn)行第二次美學(xué)預(yù)告（圖3c）。同時(shí)，進(jìn)行第二次醫(yī)患技協(xié)作審美設(shè)計(jì)，于患者口內(nèi)將臨時(shí)修復(fù)體調(diào)整至滿意后，記錄此時(shí)的牙列模型，修整后轉(zhuǎn)化為數(shù)字化模型，在最終修復(fù)體數(shù)字化設(shè)計(jì)的過(guò)程中進(jìn)行擬合比對(duì)，指導(dǎo)設(shè)計(jì)和制作（圖3d）。

Figure 3 Aesthetic forecasts of four-dimensional smile design-assisted asymmetric anterior teeth with ultrathin porcelain veneer for restoration of scattered spaces in anterior teeth圖3 四維微笑設(shè)計(jì)輔助非對(duì)稱面型前牙超薄瓷貼面修復(fù)前牙區(qū)散在間隙的美學(xué)預(yù)告

1.2.5 微創(chuàng)牙體預(yù)備與貼面的試戴及粘接 在臨時(shí)貼面和硅橡膠導(dǎo)板的引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)基牙預(yù)備，僅于鄰面區(qū)域預(yù)備出淺凹形終止邊緣。牙體預(yù)備后，口內(nèi)成像獲取牙列模型及咬合關(guān)系，比色。配戴臨時(shí)貼面。制作12-22近中、32近中及31遠(yuǎn)中鄰面的超薄部分貼面；去除臨時(shí)貼面，清潔基牙，拋光；采用3M RelyX Venner瓷貼面粘接套裝，使用TR色試色糊劑于患者口內(nèi)試戴，檢查貼面的顏色、形態(tài)、邊緣密合度、懸突、鄰接觸關(guān)系等，再次與患者確認(rèn)美學(xué)效果。貼面的組織面清洗并干燥后，氫氟酸酸蝕，涂布硅烷偶聯(lián)劑，并吹薄吹勻。清潔的牙面磷酸酸蝕后，涂布釉質(zhì)粘接劑。最后再以TR色樹脂水門汀進(jìn)行粘接，貼面就位后光固化，去凈多余的粘接劑，調(diào)，拋光。見(jiàn)圖4。

2結(jié)果

患者完成修復(fù)后即刻，可見(jiàn)前牙散在間隙關(guān)閉，牙齒的長(zhǎng)寬比、軸向更加均勻自然，根據(jù)FDI修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，修復(fù)后即刻的貼面色澤與釉質(zhì)相似，無(wú)表面染色，顏色匹配通透性好，解剖形態(tài)完美，邊緣密合，無(wú)間隙白線，無(wú)折裂或裂紋，鄰接觸點(diǎn)正常，牙髓活力正常，術(shù)后無(wú)敏感，修復(fù)體周圍軟組織健康。軟硬組織協(xié)調(diào)，正中咬合時(shí)前牙無(wú)接觸，前伸運(yùn)動(dòng)中，前牙均勻引導(dǎo)，貼面修復(fù)體避開功能運(yùn)動(dòng)接觸區(qū)域1 mm以上。1年后復(fù)診時(shí)，貼面顏色自然協(xié)調(diào)，無(wú)邊緣染色，形態(tài)完好，無(wú)折裂或裂紋，邊緣密合，無(wú)繼發(fā)齲等病理性改變，牙齦色澤粉紅，牙周組織健康，微笑自然協(xié)調(diào)，患者滿意度高。見(jiàn)圖5。

3討論

3.1 四維微笑設(shè)計(jì)

微笑設(shè)計(jì)要把握微觀審美與宏觀審美的統(tǒng)一。數(shù)碼照片無(wú)法捕獲整個(gè)微笑過(guò)程以還原三維運(yùn)動(dòng)的自然狀態(tài)，據(jù)此展開的美學(xué)評(píng)估和治療計(jì)劃設(shè)計(jì)并不準(zhǔn)確［8］。因此，為了更好地模擬患者微笑的真實(shí)狀態(tài)，Ye等［5］通過(guò)擬合三維虛擬蠟型和面部掃描制作了四維美學(xué)預(yù)測(cè)，應(yīng)用于醫(yī)患技審美決策，獲得滿意的修復(fù)效果；Jreige等［4］通過(guò)擬合口內(nèi)掃描與面部掃描的三維數(shù)據(jù)構(gòu)建四維虛擬患者，并將微笑設(shè)計(jì)在虛擬患者口內(nèi)進(jìn)行復(fù)刻和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)全角度的治療預(yù)測(cè)。本病例中，筆者采用四維微笑設(shè)計(jì)為非對(duì)稱面型患者提供準(zhǔn)確的美學(xué)預(yù)告，將微笑設(shè)計(jì)的美學(xué)蠟型通過(guò)Geomagic軟件的“N點(diǎn)對(duì)齊”工具，擬合至面部掃描模型進(jìn)行全角度的驗(yàn)證和精調(diào)，最后在時(shí)間序列中還原微笑過(guò)程的真實(shí)狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)修復(fù)效果的四維展示。該技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)從任意角度和任意時(shí)間點(diǎn)來(lái)檢查微笑設(shè)計(jì)，在設(shè)計(jì)過(guò)程中動(dòng)態(tài)展示治療計(jì)劃和預(yù)期效果，并根據(jù)患者的反饋進(jìn)行更改，患者主動(dòng)參與決策，保證了美學(xué)效果符合意愿［9］；最后，由患者參與設(shè)計(jì)的四維微笑設(shè)計(jì)，可以通過(guò)數(shù)字化美學(xué)蠟型轉(zhuǎn)移到修復(fù)體上。對(duì)于咬合改變、咬合不穩(wěn)定或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者，還需要增加電子面弓、錐形束CT等數(shù)據(jù)擬合，來(lái)構(gòu)建更加完整的四維虛擬模型，準(zhǔn)確地模擬下頜運(yùn)動(dòng)。然而由于精度差別導(dǎo)致的數(shù)據(jù)擬合誤差仍需關(guān)注；此外，面部掃描所呈現(xiàn)的模型色彩失真是美學(xué)設(shè)計(jì)和溝通的阻礙。

Figure 4 Operation process of ultrathin porcelain veneer for asymmetric anterior teeth for restoration of scattered spaces in anterior teeth圖4 非對(duì)稱面型前牙超薄瓷貼面修復(fù)前牙區(qū)散在間隙的手術(shù)過(guò)程

Figure 5 Effect of four-dimensional smile design assisted asymmetric anterior teeth with ultra-thin porcelain veneer on restoration of scattered spaces in anterior teeth圖5 四維微笑設(shè)計(jì)輔助非對(duì)稱面型前牙超薄瓷貼面修復(fù)前牙區(qū)散在間隙的效果

3.2 面部流線

在臨床中，常使用面中線定位牙列中線，且該參考指標(biāo)建立于面部對(duì)稱的基礎(chǔ)上［10］。然而Silva等［11］研究表明非對(duì)稱面型中患者鼻子與下巴的偏斜方向會(huì)影響人們對(duì)牙列中線位置的視覺(jué)感受，因此該類患者亟待選擇更為適合的參考體系。Silva等［12］提出，由微笑時(shí)眉間、鼻梁、人中、頦點(diǎn)構(gòu)成的面部流線參考系，更好地反映了面部各組織結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置和協(xié)作關(guān)系，使得面部不對(duì)稱患者的微笑設(shè)計(jì)更加協(xié)調(diào)美觀。本病例中，患者鼻尖和下巴向右偏斜，發(fā)音、微笑時(shí)尤其明顯。因此設(shè)計(jì)的上牙列中線順著偏斜方向落在右側(cè)，以減少視覺(jué)沖擊感。

3.3 超薄瓷貼面

超薄瓷貼面可將牙體預(yù)備量減少至0.2～0.3 mm，甚至不備牙，可以最大程度上保留牙釉質(zhì)并獲得牢固的釉質(zhì)粘接，是口腔修復(fù)中最保守的治療方法之一。其修復(fù)體的主體厚度低于0.5 mm，最薄處僅約0.2 mm，常使用二硅酸鋰基、長(zhǎng)石質(zhì)、或白榴石玻璃陶瓷制作而成，其中長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷的半透明性最佳［13］。本病例患者為年輕女性，主訴關(guān)閉前牙間隙，拒絕正畸，屬增量型修復(fù)，美學(xué)要求較高，鄰面超薄部分貼面應(yīng)是其理想的修復(fù)方式。本病例中，患者12、22為過(guò)小牙，腭向錯(cuò)位，因此，在設(shè)計(jì)中不僅進(jìn)行了間隙分配，而且在側(cè)切牙的唇側(cè)也做了適當(dāng)?shù)脑隽?，以使上前牙更加美觀協(xié)調(diào)。在牙體預(yù)備前，先于口內(nèi)制作樹脂飾面指導(dǎo)備牙，預(yù)備后采用硅橡膠導(dǎo)板檢查預(yù)備量，確保最微創(chuàng)的預(yù)備和足夠的修復(fù)空間，達(dá)到保守治療的目的。同時(shí)，有效避免了牙體敏感，減少微滲漏和繼發(fā)齲，保留足夠的釉質(zhì)粘接面積，使修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率顯著提高［14］。在精準(zhǔn)的口內(nèi)掃描支持下，漸薄的邊緣設(shè)計(jì)不僅滿足了邊緣密合的要求，更獲得了自然的形態(tài)過(guò)渡。