許屹立，于皓

福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科，福建 福州（350002）

目前臨床上應(yīng)用于口腔的樹(shù)脂粘接劑，根據(jù)其臨床操作方式，主要分為全酸蝕和自酸蝕兩類(lèi)。Perdig?o等［1］于2012年報(bào)道了一種新型粘接劑，被稱(chēng)為通用型粘接劑（universal adhesive）或多模式粘接劑（multi-mode adhesive），即同一種粘接劑可選用全酸蝕或自酸蝕模式；其適用范圍廣，目前口腔醫(yī)學(xué)界多將其稱(chēng)為通用型粘接劑。通用型粘接劑主要以10-甲基丙烯酰葵基二氫磷酸酯（10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）作為粘接功能單體，可粘接金屬、樹(shù)脂、氧化鋯陶瓷等多種材料［2］。此外，乙醇作為第二溶劑被加入通用型粘接劑中，彌補(bǔ)了水作為溶劑無(wú)法溶解疏水性單體、揮發(fā)速度較慢影響粘接劑聚合等缺點(diǎn)［3］。本文就可能影響通用型粘接劑對(duì)牙體組織粘接效果的因素，包括酸蝕模式、粘接劑的涂布方法、粘接前牙體組織的處理、粘接劑的改性等進(jìn)行綜述。

1 酸蝕模式的影響

根據(jù)粘接劑的酸性強(qiáng)弱，可將通用型粘接劑分為：①中酸型（intermediately strong，pH＝1～2），如G-Premio Bond（GC，日本，pH＝1.5）；②弱酸型（mild，pH＝2～2.5），如Clearfil Universal（KURARAY，日本，pH＝2.3）、Futurabond Universal（VOCO，德國(guó)，pH＝2.3）；③超弱酸型（ultra-mild，pH＞2.5），如Scotchbond Universal（3M ESPE，美國(guó)，pH＝2.7）、All-Bond Universal（BISCO，美國(guó)，pH＝2.7）［3］。目前大多數(shù)的通用型粘接劑為弱酸型或超弱酸型，可有效酸蝕牙本質(zhì)，但對(duì)于牙釉質(zhì)仍需要在粘接前使用35%～37%磷酸預(yù)酸蝕15 s；臨床上需針對(duì)不同的牙體組織，選擇使用全酸蝕或自酸蝕模式［2］。

1.1 牙釉質(zhì)

對(duì)于健康牙釉質(zhì)，使用全酸蝕模式可以取得更好的粘接效果。研究表明，與自酸蝕模式相比，通用型粘接劑在磷酸預(yù)酸蝕后對(duì)健康牙釉質(zhì)的剪切粘接強(qiáng)度（shear bond strength，SBS）由24.1～29.9 MPa上升至37.9～46.4 MPa［4-5］，剪切疲勞強(qiáng)度（shear fatigue strength，SFS）由10.0～12.8 MPa上升至21.0～22.4 MPa［4］。全酸蝕模式下，通用型粘接劑對(duì)牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度均達(dá)到臨床上可接受的粘接強(qiáng)度（17～20 MPa）［6］。通過(guò)觀察粘接面破壞方式，發(fā)現(xiàn)全酸蝕模式下的斷裂模式以?xún)?nèi)聚斷裂和混合斷裂為主，而自酸蝕模式下的斷裂模式以粘接面斷裂為主（粘接面斷裂常在粘接強(qiáng)度低于20 MPa時(shí)出現(xiàn)）［4-5］。其原因是全酸蝕模式下使用的35%～37%磷酸的酸性（pH＝0.7）遠(yuǎn)高于通用型粘接劑，預(yù)酸蝕后可在釉質(zhì)表面形成更深的粗糙表面，有利于粘接劑的滲入，提高微機(jī)械嵌合強(qiáng)度［7］。同時(shí)，全酸蝕模式的表面自由能較自酸蝕模式提升了約32.3%，有助于改善粘接劑對(duì)釉質(zhì)表面的潤(rùn)濕，從而提升粘接強(qiáng)度［5］。此外，與自酸蝕模式相比，使用全酸蝕模式粘接的患牙3年后出現(xiàn)邊緣染色的概率減少了8.0%～18.9%，5年后邊緣染色減少了14.0%，表明全酸蝕模式可有效減少釉質(zhì)粘接時(shí)的邊緣微滲漏［8］。

對(duì)于齲病患牙，無(wú)論選用何種酸蝕模式，齲壞的牙釉質(zhì)均導(dǎo)致通用型粘接劑的粘接強(qiáng)度的下降，因此粘接前需去凈齲壞的牙釉質(zhì)。對(duì)于侵蝕后的牙釉質(zhì)（eroded enamel），自酸蝕模式粘接牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度與全酸蝕模式相近，其原因可能是相較于健康牙釉質(zhì)，侵蝕后的牙釉質(zhì)的表面粗糙度提升了6.0%，增加了通用型粘接劑對(duì)牙釉質(zhì)的微機(jī)械嵌合強(qiáng)度，進(jìn)而改善了通用型粘接劑對(duì)侵蝕后的牙釉質(zhì)的粘接效果［9］。

1.2 牙本質(zhì)

對(duì)于健康牙本質(zhì)，全酸蝕模式與自酸蝕模式在粘接強(qiáng)度上無(wú)顯著差異，均可滿(mǎn)足臨床需求。然而，對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行磷酸預(yù)處理易造成術(shù)后牙本質(zhì)敏感，因此在粘接活髓牙的牙本質(zhì)時(shí)，建議使用自酸蝕模式［10］。不同通用型粘接劑在自酸蝕模式下對(duì)牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度差異顯著，如超弱酸型的Scotchbond Universal粘接牙本質(zhì)的SBS可達(dá)41.5 MPa，而中酸型的G-Premio Bond粘接牙本質(zhì)的SBS僅為27.5 MPa；其原因可能是Scotchbond Universal的含水量?jī)H為10%～15%，而G-Premio Bond的含水量高達(dá)25%，較高的含水量會(huì)稀釋粘接單體并抑制聚合反應(yīng)［11］。有研究指出粘接劑的酸性與含水量呈正相關(guān)。為解決G-Premio Bond自酸蝕模式下粘接牙本質(zhì)效果不佳的問(wèn)題，Wang等［12］使用BZF210疏水樹(shù)脂作為底涂劑，發(fā)現(xiàn)G-Premio Bond在使用底涂劑后對(duì)牙本質(zhì)的微拉伸粘接強(qiáng)度（micro tensile bond strength，μTBS）提升了約45%。

齲壞牙本質(zhì)同樣應(yīng)去凈，否則將造成通用型粘接劑對(duì)齲壞牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度下降。而對(duì)于侵蝕牙本質(zhì)，則應(yīng)采用全酸蝕模式，或在采用自酸蝕模式前進(jìn)行脫蛋白處理。與健康牙本質(zhì)相比，通用型粘接劑粘接侵蝕后的牙本質(zhì)（eroded dentin）時(shí)，全酸蝕模式的微剪切粘接強(qiáng)度無(wú)顯著改變，而自酸蝕模式的粘接強(qiáng)度則顯著降低，其原因可能是自酸蝕模式無(wú)法溶解變性的牙本質(zhì)膠原纖維，不利于粘接劑滲透［13-14］。研究表明，在涂布粘接劑前使用次氯酸鈉對(duì)侵蝕后的牙本質(zhì)進(jìn)行脫蛋白處理，可顯著提高通用型粘接劑在自酸蝕模式下對(duì)侵蝕后的牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度，μTBS可從19.5 MPa提高至30.3 MPa［13］。

2 涂布方式的影響

研究表明，弱酸型或超弱酸型的通用型粘接劑如Scotchbond Universal等可通過(guò)延長(zhǎng)涂布時(shí)間改善粘接效果：涂布時(shí)間從20 s延長(zhǎng)至40 s，對(duì)牙釉質(zhì)的SBS提高約20.7%，對(duì)牙本質(zhì)的μTBS提高約37.2%［15］。而中酸型的粘接劑如G-Premio Bond無(wú)需延長(zhǎng)涂布時(shí)間即可達(dá)到理想的粘接強(qiáng)度［16］。因此，臨床上使用pH值較高的通用型粘接劑時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)涂布時(shí)間。另外，涂布后的吹拂時(shí)間對(duì)牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度也有一定的影響。大多數(shù)通用型粘接劑（如Scotchbond Universal、All-Bond Universal）涂布后并使用氣槍輕吹15 s時(shí)，其對(duì)牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度達(dá)到最大值，原因可能是氣槍吹拂有助于粘接劑溶劑的快速揮發(fā)，防止溶劑稀釋粘接單體；而提高吹拂氣體的溫度同樣可以起到加速溶劑揮發(fā)，提高粘接強(qiáng)度的作用［17］。另外，雙層涂布粘接劑（單層涂布光固化后再涂第二層）可改善通用型粘接劑對(duì)牙體組織的粘接效果。在全酸蝕模式與自酸蝕模式下，與單層涂布比較，Scotchbond Universal雙層涂布后對(duì)牙釉質(zhì)的SBS分別提升了18.9%、13%，對(duì)牙本質(zhì)的SBS提升了14.4%［18］。

3 粘接前潤(rùn)濕的影響

牙本質(zhì)粘接前的潤(rùn)濕程度是否影響通用型粘接劑的粘接效果尚存爭(zhēng)議。研究表明，All-Bond Universal在全酸蝕模式下，粘接干燥和濕潤(rùn)牙本質(zhì)的μTBS分別為23.4、32.0 MPa，而在自酸蝕模式下粘接干燥和濕潤(rùn)牙本質(zhì)的μTBS則分別為22.8、17.4 MPa，而G-Premio Bond的粘接強(qiáng)度未受牙本質(zhì)濕潤(rùn)程度影響［19］。其原因可能是在全酸蝕模式下，磷酸酸蝕后的沖洗、吹干易造成牙本質(zhì)的膠原纖維塌陷，中酸型的粘接劑如G-Premio Bond含水量較多，有助于膠原纖維再膨脹，改善粘接劑的滲透效果，而弱酸型的粘接劑如All-Bond Universal含水量?jī)H3%，因此需要牙本質(zhì)上有一定的水分以再膨脹膠原纖維［11］。在自酸蝕模式則無(wú)需沖洗吹干，濕潤(rùn)的牙本質(zhì)上過(guò)量的水反而影響粘接劑的聚合反應(yīng)，降低了粘接強(qiáng)度［3］。因此，在使用超弱酸型的通用型粘接劑粘接牙本質(zhì)前，應(yīng)注意根據(jù)酸蝕模式控制牙本質(zhì)的濕潤(rùn)程度。

與水比較，乙醇可能是更可靠的潤(rùn)濕劑，其不僅可提高粘接劑的潤(rùn)濕性，減少膠原纖維坍塌，而且能在潤(rùn)濕后迅速揮發(fā)，防止干擾粘接劑的聚合反應(yīng)［20］。Souza等［20］研究表明無(wú)水乙醇潤(rùn)濕牙本質(zhì)表面可提高Scotchbond Universal的粘接強(qiáng)度和耐久性：在牙本質(zhì)上涂布無(wú)水乙醇60 s，經(jīng)冷熱循環(huán)老化處理，其在全酸蝕模式和自酸蝕模式下的μTBS與無(wú)預(yù)潤(rùn)濕組相比分別提升了約11.1 MPa、8.3 MPa。粘接劑的種類(lèi)、涂布方式是否會(huì)影響粘接效果仍有待進(jìn)一步研究。

4 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑的影響

牙本質(zhì)的膠原纖維易被基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）降解，導(dǎo)致粘接的耐久性降低，因此MMPs抑制劑如氯己定、四環(huán)素被廣泛用于牙本質(zhì)粘接的研究。Shadman等［21］在涂布通用型粘接劑前，使用2%的氯己定對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行預(yù)處理，經(jīng)冷熱循環(huán)后，其微剪切粘接強(qiáng)度（micro shear bond strength，μSBS）相較于無(wú)處理組提升了53.1%。而Dos Santos等［22］發(fā)現(xiàn)，使用低濃度（0.2%）的氯己定對(duì)牙本質(zhì)預(yù)處理，μTBS比高濃度（2%）的氯己定處理組提高了23.8%，其原因可能是低濃度氯己定更有利于粘接劑單體的轉(zhuǎn)化。近年來(lái)，各種金屬納米粒子被發(fā)現(xiàn)具有抑制MMPs的作用。銅納米粒子（CuNp）具有抑制MMP-2的作用；氧化鋅納米顆粒（ZnONp）可以保護(hù)膠原蛋白不受MMPs的影響［22］。同時(shí)，這些粒子具有抗菌作用，可防止MMPs可在致齲菌產(chǎn)生的酸性環(huán)境下被激活［23］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)通用型粘接劑含ZnO/CuNp的濃度比例在5/0.2Wt%時(shí)，對(duì)變異鏈球菌的抑制效果達(dá)最佳，且28 d后μTBS較對(duì)照組提升28.7%［24］。因此，在通用型粘接劑中添加金屬納米粒子是通用型粘接劑未來(lái)的改良方向之一。

5 其它影響因素

傳統(tǒng)粘接劑受唾液污染后，粘接強(qiáng)度下降了6.2%～35.5%，需沖洗吹干后重新涂布粘接劑；通用型粘接劑受唾液污染后，粘接強(qiáng)度僅下降了9.5%～16.2%，需沖洗2 s后吹干恢復(fù)粘接強(qiáng)度［25］。血液污染對(duì)通用型粘接劑的影響與污染發(fā)生的時(shí)機(jī)有關(guān)。污染發(fā)生在光固化前，沖洗后重新涂布粘接劑，可恢復(fù)原本的粘接強(qiáng)度，而污染發(fā)生在光固化后，則需使用次氯酸鈉等溶劑清除黏附在粘接層的血紅蛋白以恢復(fù)粘接強(qiáng)度［26］。

在臨床上，粘接劑自身的穩(wěn)定性也是影響粘接效果的重要因素。研究表明，控制溫度、濕度，模擬儲(chǔ)存時(shí)間為1/2保質(zhì)期時(shí)，通用型粘接劑對(duì)牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度無(wú)顯著改變；模擬保質(zhì)期結(jié)束時(shí)，粘接強(qiáng)度則出現(xiàn)不同程度的下降，其中功能單體為10-MDP的粘接劑因10-MDP的水解而下降明顯，而功能單體為PENTA-P的粘接劑的粘接強(qiáng)度相對(duì)穩(wěn)定［27］。Pongprueksa等［28］研究表明，溶劑的蒸發(fā)程度對(duì)粘接強(qiáng)度影響較小，即使將粘接劑開(kāi)蓋置于室溫下約5 d，溶劑蒸發(fā)量達(dá)50%，粘接強(qiáng)度仍未出現(xiàn)明顯變化。

6小結(jié)

綜上所述，在使用通用型粘接劑粘接牙體組織時(shí)，應(yīng)注意選用適當(dāng)?shù)乃嵛g方式，同時(shí)可選用延長(zhǎng)涂布時(shí)間、雙層涂布粘接劑等方式改善粘接效果。目前，通用型粘接劑仍存在對(duì)牙釉質(zhì)自酸蝕粘接強(qiáng)度不佳，對(duì)齲病周?chē)摰V的牙體組織粘接能力下降等問(wèn)題，仍有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。