錢(qián)明 蔡剛 張毅 王學(xué)建 陳佳磊 陳楊 汪志峰

高血壓腦出血為神經(jīng)外科常見(jiàn)病，多與高血壓相關(guān)，且患者多為中老年人，往往合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病。對(duì)于高血壓腦出血患者出現(xiàn)腦室鑄型或腦積水等情況時(shí)，多采取腦室外引流術(shù)[1-2]，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便、患者創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。如果發(fā)生顱內(nèi)感染，可能導(dǎo)致患者入院時(shí)間、住院費(fèi)用的增加，嚴(yán)重者可能影響預(yù)后。本研究回顧性分析因高血壓腦出血行腦室外引流術(shù)患者的臨床資料，分析其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的影響因素，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2019年12月南通市第一人民醫(yī)院收治的81例因高血壓腦出血行腦室外引流術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中男50例，女31例；年齡 26.0～85.0（60.2±12.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明確的腦室外引流手術(shù)指征，如腦室鑄形、急性梗阻性腦積水；（2）年齡≥18歲；（3）術(shù)前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定；（2）住院時(shí)間＜5 d；（3）因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形出血發(fā)??；（4）患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙等；（5）合并開(kāi)顱手術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、有無(wú)尿激酶沖洗、合并糖尿病及肺部感染情況、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、術(shù)前血糖水平及引流管留置時(shí)間。

1.3 治療方法 所有患者完善術(shù)前常規(guī)檢查后，全麻下行經(jīng)額角腦室外引流術(shù)?；颊呷⊙雠P位，以眉間上方10 cm、中線(xiàn)旁開(kāi)2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺方向平行于頭部的矢狀面并指向兩側(cè)外耳道連線(xiàn)，進(jìn)針深度約5 cm，可見(jiàn)血性腦脊液通暢流出，引流管經(jīng)皮下隧道自切口外引出[3]。對(duì)于術(shù)前腦室鑄形或術(shù)后引流管堵塞的患者，術(shù)后24～48 h后予以50 000 U尿激酶沖洗。夾閉引流管2 h后開(kāi)放引流管，以保持通暢引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，依據(jù)四腦室通暢程度及血腫吸收情況拔除引流管。一旦確診顱內(nèi)感染，使用萬(wàn)古霉素等抗感染治療，同時(shí)在明確腦脊液循環(huán)通暢的前提下行腰大池置管引流，置管后第7天留取腦脊液行常規(guī)檢查及生化檢查，待腦脊液檢驗(yàn)值恢復(fù)正常后停用抗生素。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦室外引流術(shù)后出現(xiàn)頭痛、高熱、嘔吐、腦膜刺激征等；（2）腦脊液檢查提示有核細(xì)胞計(jì)數(shù)＞8.0×106/L、腦脊液糖定量＜2.5 mmol/L，蛋白定量＞0.45 g/L；（3）引流管末端或腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的影響因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后有無(wú)顱內(nèi)感染患者臨床資料比較 81例患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染21例，發(fā)生率為25.9%。術(shù)后有無(wú)顱內(nèi)感染患者在有無(wú)糖尿病、血糖水平及引流管留置時(shí)間等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、年齡、有無(wú)尿激酶沖洗、有無(wú)肺部感染及INR等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后有無(wú)顱內(nèi)感染患者臨床資料比較[例（%）]

2.2 影響術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析將上述有P＜0.1的4個(gè)因素（尿激酶沖洗、糖尿病、血糖、引流管留置時(shí)間）納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿激酶沖洗（OR=4.206）、合并糖尿病（OR=13.704）、引流管留置時(shí)間（OR=6.044）是腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

3 討論

腦室外引流常用于顱內(nèi)出血[2]或顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致腦脊液循環(huán)阻塞引起的急性腦積水的臨時(shí)治療，但有文獻(xiàn)報(bào)道腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為0%～27%[4-5]，而引起感染的相關(guān)因素尚未完全明確[6-8]，主要包括腦脊液漏、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管留置數(shù)量、開(kāi)顱手術(shù)、頻繁留取腦脊液、通過(guò)引流管注入藥物等，原因可能是引流管或各種操作增加了顱腔或腦室與外界環(huán)境相通的機(jī)會(huì)。而本研究結(jié)果顯示，尿激酶沖洗、合并糖尿病、引流管留置時(shí)間是高血壓腦出血患者行腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立影響因素。

目前關(guān)于尿激酶沖洗是否增加顱內(nèi)感染發(fā)生率尚存在爭(zhēng)議[9-10]。本研究結(jié)果顯示，感染組患者進(jìn)行尿激酶沖洗的比例高于未感染組（66.7%比45.0%）。另有研究表明，術(shù)后使用尿激酶沖洗能降低患者的死亡率，改善其預(yù)后[11]，但由于注藥操作可能導(dǎo)致引流管接口污染、腦脊液倒流等情況，從而增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率。另外，合并糖尿病的患者免疫功能較低，而應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，術(shù)后更易發(fā)生顱內(nèi)感染。已有研究表明，引流管留置時(shí)間是術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[5，12]，且一般發(fā)生在術(shù)后 5～11 d[13]；但也有研究認(rèn)為兩者之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[8，14]。本研究結(jié)果顯示，感染組患者引流管留置≥7 d的比例明顯高于非感染組（90.5%比60.0%）。分析原因，可能是長(zhǎng)時(shí)間留置引流管使得細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)管逆行進(jìn)入腦室內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，抗菌引流管能減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，腦室外引流是神經(jīng)外科的常用術(shù)式，但該術(shù)式所引起的顱內(nèi)感染也相對(duì)較多。尿激酶沖洗、合并糖尿病及引流管留置時(shí)間長(zhǎng)是容易發(fā)生高血壓腦出血腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素，建議減少對(duì)引流管的操作，在病情允許的基礎(chǔ)上盡早拔除引流管，積極控制血糖，以減少術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。