赫小龍 魏麗萍 陳鐵龍 祝光禮

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種臨床常見危重病，未經(jīng)治療的PE死亡率高達(dá)25%～30%，及時(shí)接受治療的PE死亡率可降至1.9%～6.6%[1-2]。因此，PE的早期診斷和治療與患者的預(yù)后直接相關(guān)。但是，因?yàn)榘Y狀不典型和缺乏方便、特異的檢測(cè)方法，PE容易被漏診。《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦使用Wells量表和修訂的Geneva量表輔助診斷[3]，但是均設(shè)定0分為低可能性，導(dǎo)致靈敏度很高，特異度不足，臨床中對(duì)PE的診斷價(jià)值和排除價(jià)值不大。有學(xué)者嘗試使用D-二聚體、血?dú)夥治?、CRP、腦鈉肽、腸道菌群、血栓彈力圖等輔助診斷PE，發(fā)現(xiàn)D-二聚體和PaO2具有較高的靈敏度和特異度[4-6]。本研究采用D-二聚體和PaO2相結(jié)合的方法，對(duì)疑診為PE的住院患者進(jìn)行篩查，與肺動(dòng)脈 CT造影（CT pulmonary angiography，CTPA）結(jié)果對(duì)比，評(píng)價(jià)其對(duì)PE的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1月至2020年7月在杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科住院疑診為PE的患者91例，其中男43 例，女 48 例；年齡 42～91（73.3±11.1）歲；住院期間均行CTPA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘皮試過敏、急性腦血管意外、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心肌梗死的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者入院當(dāng)天的基本信息、臨床癥狀、既往史、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料?；颊呷朐汉罅⒓床杉现o脈血及非吸氧狀態(tài)下的橈動(dòng)脈血，半小時(shí)內(nèi)送至檢驗(yàn)科行血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、急診生化、血?dú)夥治?、腦鈉肽等檢測(cè)。采用免疫比濁法（德國INNOVANCERD-二聚體試劑盒）檢測(cè)D-二聚體，正常值范圍：0～0.55 mg/L；采用血?dú)夥治鰞x（德國 ALB800FLE）檢測(cè) PaO2，正常值范圍：80～110 mmHg，＜80 mmHg為低氧血癥；采用荷蘭Philips Brilliance 128排256層iCT進(jìn)行CTPA檢查，結(jié)果由兩名放射科專業(yè)醫(yī)師共同診斷，根據(jù)CTPA結(jié)果將患者分為PE組和非PE組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值；采用非參數(shù)法估計(jì)ROC曲線的AUC，組間比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，PE組D-二聚體較非PE組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 D-二聚體、PaO2及兩者聯(lián)合對(duì)PE的診斷價(jià)值見表2。

表2 D-二聚體、PaO2及兩者聯(lián)合對(duì)PE的診斷價(jià)值

由表2可見，以CTPA結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，確診PE 26例，排除PE 65例。D-二聚體、PaO2和D-二聚體+PaO2診斷PE的靈敏度依次為69.2%、84.6%、100.0%，特異度為47.7%、38.5%、12.3%，陽性預(yù)測(cè)值為34.6%、34.4%、31.3%，陰性預(yù)測(cè)值為 79.5%、86.2%、100.0%，D-二聚體+PaO2診斷PE的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值雖較D-二聚體、PaO2提升，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 D-二聚體、PaO2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)PE的ROC曲線分析 見圖1、表3。

圖1 D-二聚體、PaO2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)肺栓塞（PE）的ROC曲線

表3 D-二聚體、PaO2及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)PE的ROC曲線分析結(jié)果

由圖1、表3可見，D-二聚體與D-二聚體+PaO2、PaO2與D-二聚體+PaO2和D-二聚體與PaO2預(yù)測(cè)PE的ROC曲線結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.025、1.881、0.334，均 P＞0.05）。3種方法的 AUC 值在 0.5～0.7，預(yù)測(cè)PE準(zhǔn)確度均較低。

3 討論

PE是以血栓栓子、脂肪栓子、空氣栓子、羊水栓子、腫瘤栓子等各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成肺循環(huán)障礙的一組臨床綜合征，具有死亡率高、發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型的特點(diǎn)，其臨床誤診率也很高。有研究顯示，PE的誤診率為80%左右[7]。肺動(dòng)脈造影為診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性和存在致命性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床。隨著CTPA的發(fā)展和完善，目前已成為確診PE的首選檢查手段。然而，CTPA需要血管對(duì)比劑輔助顯像，存在一定比例的腎臟損傷，不能過度應(yīng)用。研究顯示，Wells評(píng)分量表靈敏度70.1%，特異度73.1%，陰性預(yù)測(cè)值84.9%；修訂的Geneva評(píng)分量表靈敏度86.4%，特異度31%，陰性預(yù)測(cè)值84%；可見，兩大量表的診斷效能和排除效能不高[8]。此外，量表中有些項(xiàng)目評(píng)測(cè)起來存在困難，如“心率＞90次/min”易受抗心律失常藥物應(yīng)用的干擾，“癌癥活動(dòng)期”非?？漆t(yī)生難以判斷，“PE的可能性大于其他疾病”偏主觀性等，限制了其臨床應(yīng)用和推廣。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物。血栓形成時(shí)因血栓纖維蛋白溶解可導(dǎo)致D-二聚體濃度升高；此外，惡性腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、懷孕和壞死等情況也可引起血漿D-二聚體水平升高。因此，D-二聚體陰性可基本除外急性PE，但是不能用于確診。據(jù)報(bào)道，D-二聚體的靈敏度97%，特異度46%，陰性預(yù)測(cè)值87.1%。與本研究結(jié)果相似，D-二聚體檢測(cè)陰性排除PE存在12.9%～20.5%的誤診率[9-10]。

PE時(shí)栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成栓塞部位的肺動(dòng)脈血流量下降、通氣血流比失衡，80%的PE患者出現(xiàn)低氧血癥。有研究顯示，PaO2的靈敏度為88.2%，特異度為48.7%，陰性預(yù)測(cè)值為82.8%[11]。與本研究結(jié)果相似，PaO2正常排除PE的誤診率為13.8%～17.2%。本研究結(jié)果顯示，疑診PE患者91例，最終確診26例，單獨(dú)檢測(cè)D-二聚體診斷PE時(shí)漏診患者8例，單獨(dú)檢測(cè)PaO2診斷PE時(shí)漏診患者4例，兩種檢測(cè)方法相結(jié)合診斷PE時(shí)無漏診患者，D-二聚體+PaO2診斷PE的靈敏度為100.0%，D-二聚體+PaO2雙陰性診斷PE的陰性預(yù)測(cè)值為100.0%，與陳雪梅[12]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，D-二聚體+PaO2聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PE的診斷價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)，疑診PE的患者如果D-二聚體、PaO2檢測(cè)均陰性可安全地排除PE，無須接受進(jìn)一步檢查，以減少患者的射線暴露。此法值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。