劉佳琪 段紅年 王志華 何海秋 邵瑞娜 陳紅娜

膿毒癥是由全身炎癥因子平衡紊亂所導(dǎo)致的進行性內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)失控及凝血系統(tǒng)損壞，最終易引發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥的疾病[1]。由于兒童各器官發(fā)育尚不成熟且抵抗力較差，膿毒癥后病死率較高，是重癥患兒死亡的主要原因[2]。連續(xù)腎臟替代治療又稱連續(xù)性血液凈化治療，常應(yīng)用于膿毒癥合并急性腎損傷的患者以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴重膿毒癥患者，有利于糾正其血流動力學(xué)異常狀態(tài)，減少正性肌力藥物用量，可能改善機體炎癥反應(yīng)和免疫抑制作用，促進機體免疫平衡恢復(fù)[3-4]。但目前連續(xù)性血液凈化治療針對兒童嚴重膿毒癥的臨床應(yīng)用并不十分廣泛，關(guān)于其治療效果的研究也較少。因此，筆者對近年來采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous vein-vein hemodiafiltration，CVVHDF）治療的嚴重膿毒癥患兒進行療效觀察，主要包括凝血功能、細胞免疫功能、短期預(yù)后等，并與常規(guī)治療進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年12月保定市兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）收治的58例嚴重膿毒癥患兒為研究對象，其中男32例，女26例；年齡29 d～16歲，中位年齡12（1，192）個月；原發(fā)病包括重癥肺炎28例，顱內(nèi)感染15例，腸道感染9例，其他6例；嚴重膿毒癥39例，膿毒性休克19例；采取CVVHDF治療28例，常規(guī)治療30例。CVVHDF組與常規(guī)治療組患兒性別、年齡、原發(fā)病、病情嚴重程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）存在心率過快、體溫升高、呼吸急促等臨床表現(xiàn)；（2）符合《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》[5]中關(guān)于嚴重膿毒癥及膿毒性休克的診斷標準。排除標準：（1）存在自身免疫性疾病、超敏反應(yīng)性疾病、腫瘤、糖尿病等；（2）近期有過手術(shù)、器官移植；（3）近期接受過免疫抑制劑治療；（4）存在基礎(chǔ)疾病預(yù)后不良的情況；（5）中途退出或入院后治療未超過24 h即死亡者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有兒童或家長簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）常規(guī)治療組：按照膿毒癥相關(guān)治療指南[5]進行治療，包括抗生素治療、呼吸機支持、早期目標復(fù)蘇、控制感染源、營養(yǎng)支持等。（2）CVVHDF組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于膿毒癥確診后12 h開始進行CVVHDF，至少持續(xù)3 d以上。使用金寶Prisma flex床旁血液凈化機及配套的濾器聚丙烯腈膜（M100 SETAN69），取股靜脈中心靜脈置管，血流量3～5 ml/min，透析和置換液體流速30～50 ml/（kg·h）；根據(jù)患兒具體情況選擇抗凝藥物，包括肝素、枸櫞酸鈉或無抗凝劑；透析和置換液體選用改良Port配方的血液透析置換液。

1.2.2 觀察指標 觀察并比較兩組患兒入住PICU時間及機械通氣時間，治療前及治療1、3、5 d后外周血纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物[fibrin（original）degradation products，F(xiàn)DP]、D-二聚體、T淋巴細胞亞群水平以及小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA），28 d存活情況等。FDP 及 D-二聚體水平檢測采用免疫比濁法，T淋巴細胞亞群水平檢測采用流式細胞術(shù)，均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用logistic逐步回歸分析嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒入住PICU時間及機械通氣時間比較CVVHDF組患兒入住PICU時間及機械通氣時間均明顯短于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒入住PICU時間及機械通氣時間比較（d）

2.2 兩組患兒治療前后凝血功能及細胞免疫功能比較兩組患兒治療前外周血FDP、D-二聚體及T淋巴細胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。隨著治療時間的推移，兩組患兒外周血FDP、D-二聚體、CD8＋細胞比例均逐漸下降（均 P＜0.05），CD3＋細胞比例、CD4＋細胞比例、CD4＋/CD8＋均逐漸升高（均 P＜0.05）。CVVHDF組治療5 d后外周血FDP、D-二聚體均明顯低于常規(guī)治療組，CD4＋/CD8＋明顯高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后凝血功能及細胞免疫功能比較

2.3 兩組患兒治療前后PCIS及SOFA比較 兩組患兒治療前PCIS及SOFA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。隨著治療時間的推移，兩組患兒PCIS均逐漸升高（均 P＜0.05），SOFA 均逐漸下降（均 P＜0.05）。CVVHDF組治療5 d后PCIS明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒PCIS及SOFA比較（分）

2.4 影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的危險因素分析 58例嚴重膿毒癥患兒28 d死亡40例，病死率為69.0%。經(jīng)單因素分析顯示，患兒病情嚴重程度、治療方式以及治療 3、5 d 后 PCIS、SOFA 及 FDP、D-二聚體、CD4＋/CD8＋等指標與28 d死亡有關(guān)（均P＜0.05），見表5。進一步作logistic逐步回歸分析顯示，治療方式、治療5 d后PCIS及D-二聚體水平是嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的獨立影響因素（均P＜0.05），其中采取CVVHDF治療是保護因素，見表6。

表5 影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的單因素分析

表6 影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的logistic逐步回歸分析

3 討論

膿毒癥?？赡艽嬖诙喾N合并癥，易引起休克及多器官功能衰竭，導(dǎo)致短期死亡風(fēng)險增加。研究表明，膿毒癥合并凝血功能異常的發(fā)生率為50%～70%，且與膿毒癥嚴重程度密切相關(guān)，其中35%的患者可能發(fā)展為膿毒癥性彌漫性血管內(nèi)凝血[6-7]。這是導(dǎo)致膿毒癥微循環(huán)及多器官功能障礙的關(guān)鍵因素，對膿毒癥預(yù)后有一定的影響[8-9]。此外，膿毒癥患者常處于免疫抑制狀態(tài)，易導(dǎo)致二次感染，進而加重膿毒癥病情[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期液體復(fù)蘇、抗生素及營養(yǎng)支持等在膿毒癥治療中的應(yīng)用效果較好，但是對于可能合并腎臟損傷的膿毒癥患者，短期病死率仍較高。目前，連續(xù)性血液凈化治療較廣泛地應(yīng)用于嚴重膿毒癥患者，尤其是合并凝血功能紊亂及急性腎損傷的患者，不僅具有糾正電解質(zhì)紊亂、清除代謝產(chǎn)物等作用，同時在調(diào)節(jié)機體免疫平衡、重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)等方面發(fā)揮重要作用。其中CVVHDF模式加大了單位時間血流量及置換液輸入量，可提升大中分子炎癥介質(zhì)的清除率，減輕炎癥反應(yīng)，起到改善機體臨床癥狀、阻止甚至逆轉(zhuǎn)多器官功能障礙綜合征進程等作用。濾器聚丙烯腈膜（M100 SETAN69）能利用高分子材料強大的對流和黏附作用，更有效地清除組織損傷所產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及炎癥遞質(zhì)，同時清除機體內(nèi)潴留水分，維持機體內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)及酸堿平衡和穩(wěn)定，改善重要臟器功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[3]。但目前CVVHDF在兒童嚴重膿毒癥的臨床治療中尚未普及，因此本研究就其對嚴重膿毒癥患兒凝血功能、細胞免疫功能及短期預(yù)后的影響作一分析。

FDP是纖維蛋白凝結(jié)塊形成時產(chǎn)生的可溶性片段，能較靈敏地反映血液纖溶活性。機體發(fā)生血管內(nèi)凝血時，纖溶系統(tǒng)會被激活，促進各種FDP產(chǎn)物形成，血漿FDP水平也會明顯升高，提示纖溶活性增強，機體凝血功能異常。相關(guān)研究證實，膿毒癥患兒血漿FDP水平明顯高于健康兒童和普通感冒兒童[10-11]。另外，F(xiàn)DP水平與膿毒血癥的嚴重程度及預(yù)后均有一定的相關(guān)性[11-13]。D-二聚體是最常見且簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，當機體處于正常狀態(tài)時其含量極低，但當感染入侵血液系統(tǒng)而激活Ⅻ因子并啟動抗凝系統(tǒng)和（或）免疫反應(yīng)激活時，機體血液中D-二聚體迅速升高，并進一步影響凝血功能[14-15]。王春巖等[16]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥及膿毒性休克患兒血漿D-二聚體水平較健康組顯著升高，且隨著膿毒癥進展而逐漸升高。王緒松等[17]研究認為，D-二聚體水平升高是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。T淋巴細胞是反映機體免疫功能的最重要細胞群，在正常狀態(tài)下各淋巴細胞亞群相互作用并維持機體正常免疫功能。研究表明，膿毒癥患者可能存在免疫抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為T淋巴細胞亞群數(shù)量和比例的改變，若無法對特異性的免疫反應(yīng)進行有效調(diào)控并抵抗病原體感染，可能導(dǎo)致感染加重、并發(fā)多器官功能障礙綜合征甚至死亡[18]。

本研究對嚴重膿毒癥患兒分別采用CVVHDF或常規(guī)治療，結(jié)果顯示CVVHDF組入住PICU時間及機械通氣時間較常規(guī)治療組縮短；兩組患兒治療前凝血功能及細胞免疫功能各項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著治療時間的推移，兩組患兒外周血FDP、D-二聚體、CD8＋細胞比例及SOFA均逐漸下降，CD3＋細胞比例、CD4＋細胞比例、CD4＋/CD8＋及 PCIS 均逐漸升高；CVVHDF組治療5 d后外周血FDP、D-二聚體均低于常規(guī)治療組，CD4＋/CD8＋、PCIS 均高于常規(guī)治療組，28 d存活率亦明顯高于CVVHDF組，提示CVVHDF能進一步改善膿毒癥患兒的凝血功能異常，減輕免疫抑制狀態(tài)，從而促進膿毒癥患兒的康復(fù)，提高患兒存活率。進一步分析影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的危險因素發(fā)現(xiàn)，患兒病情嚴重程度、治療方式以及治療3、5 d后PCIS、SOFA 及 FDP、D-二聚體、CD4＋/CD8＋等指標與 28 d 死亡有關(guān)；logistic逐步回歸分析顯示，治療方式、治療5 d后PCIS及D-二聚體水平是嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的獨立影響因素，其中采取CVVHDF治療是保護因素。這提示治療5 d后PCIS、D-二聚體水平對嚴重膿毒癥患兒的短期預(yù)后可能具有一定的預(yù)測價值，而CVVHDF可能通過改善機體凝血及免疫功能進而提高患兒存活率。

綜上所述，CVVHDF能進一步糾正嚴重膿毒癥患兒的凝血功能異常，減輕免疫抑制狀態(tài)，促進免疫平衡恢復(fù)，對短期預(yù)后的改善具有一定的作用。在CVVHDF治療中監(jiān)測PCIS、FDP、D-二聚體及T淋巴細胞亞群等指標，有助于CVVHDF療效評價和預(yù)后預(yù)測。