平凡 許麗琴 邱雯君

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒常見(jiàn)的四肢畸形，常由于髖臼、股骨和關(guān)節(jié)囊等發(fā)育缺陷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)持續(xù)負(fù)重引起髖臼和股骨頭形態(tài)發(fā)生畸變，軟組織也隨之上移而變形，直至發(fā)展為髖關(guān)節(jié)脫位[1-2]。學(xué)齡期一般指7～12歲，目前對(duì)于學(xué)齡期髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，多采用一期髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位，必要時(shí)聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)短縮內(nèi)翻截骨術(shù)，術(shù)后髖人字石膏外固定6～8周[3]。對(duì)于髖關(guān)節(jié)脫位學(xué)齡期兒童而言，因其正處于成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，疾病帶來(lái)的疼痛、不適、行走異常，住院時(shí)手術(shù)治療、術(shù)后的康復(fù)鍛煉等事件，無(wú)疑會(huì)對(duì)其日常的生活、學(xué)習(xí)、心理產(chǎn)生一定的影響[4]。以往人們常關(guān)注疾病以及手術(shù)給患兒帶來(lái)的痛苦和身心傷害，卻忽視了患兒在與疾病斗爭(zhēng)過(guò)程中的積極變化。這些積極變化不僅有利于疾病的治療，還使得患兒更加熱愛(ài)生活，建立更好的人際關(guān)系，增強(qiáng)個(gè)人力量感，甚至形成更深層次的精神信念，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是積極心理學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要概念，即創(chuàng)傷性的生活事件不僅對(duì)患兒造成創(chuàng)傷和痛苦，還可以產(chǎn)生心理、能力和個(gè)性方面的積極變化和成長(zhǎng)，如使他們的自我意識(shí)、同情心和責(zé)任感增強(qiáng)，從而能更從容地面對(duì)今后的危機(jī)和困難[5]。鑒于此，本研究通過(guò)調(diào)查7～12歲學(xué)齡期兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)現(xiàn)狀，分析其影響因素，為進(jìn)一步改進(jìn)臨床干預(yù)措施提供依據(jù)，以期幫助患兒更好地應(yīng)對(duì)疾病，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年2月至2020年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院小兒骨科行髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位+髖人字石膏固定術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡7～12歲；（2）診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)全脫位、髖臼發(fā)育不良）；（3）手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位+髖人字石膏固定術(shù)；（4）患兒父母愿意配合患兒參與本研究；（5）患兒語(yǔ)言交流順暢，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒合并心腦血管等其他重大疾病；（2）患兒認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）利用一般資料調(diào)查表了解患兒一般情況，這部分由研究者自行編制，包括性別、年齡、獨(dú)生子女與否、是否上學(xué)、醫(yī)療支付方式等?；純旱募膊∠嚓P(guān)資料包括診斷、手術(shù)情況等。（2）應(yīng)用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）調(diào)查患兒自我效能感。該量表由Zhang等[6]于1995年編制，2001年王才康等[7]對(duì)該量表漢化，可用于評(píng)估患者應(yīng)對(duì)各類困難和挑戰(zhàn)時(shí)的自我效能感。該量表含有10個(gè)條目，1分表示完全不正確，2分表示尚算正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確。該量表得分計(jì)算方式取10個(gè)條目總分的平均數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，自我效能水平越高。本研究中，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.793。（3）應(yīng)用青少年心理韌性量表調(diào)查患兒的心理韌性。該量表由胡月琴等[8]編制，共27個(gè)條目，分為積極認(rèn)知、目標(biāo)專注、人際協(xié)助、家庭支持和情緒控制5個(gè)維度。每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法，從完全不符合到完全符合，得分范圍1～5分，總分范圍27～135分。其中12個(gè)條目須反向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明心理韌性水平越高。本研究中該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.847。（4）應(yīng)用社會(huì)支持評(píng)定量表調(diào)查患兒的社會(huì)支持情況。該量表由肖水源[9]編制，包括主觀支持、客觀支持和對(duì)支持的利用度。本研究中根據(jù)被試的實(shí)際情況對(duì)量表的一些條目進(jìn)行了改動(dòng)，比如將同事改為同學(xué)，將第5題的夫妻改為爺爺奶奶或外公外婆，將工作單位改為學(xué)校等。量表總分取10個(gè)條目得分總和，得分越高表示社會(huì)支持越多。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.769。（5）應(yīng)用兒童版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表調(diào)查患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況。兒童版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表是Kilmer等[10]于2009年從成人版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表修訂而來(lái)，由中國(guó)香港學(xué)者Yu等[11]編制，包括10個(gè)條目，分為與他人關(guān)系的改善、新的可能性的發(fā)生、個(gè)人力量的增強(qiáng)、精神方面的改變和對(duì)生活的欣賞5個(gè)維度。該量表采用4級(jí)評(píng)分法，從創(chuàng)傷后完全沒(méi)有改變到創(chuàng)傷后這種改變非常多，得分范圍0～3分，總分為0～30分。分?jǐn)?shù)越高表示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.842。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 選擇術(shù)后第2天至出院前1天為調(diào)查時(shí)間。調(diào)查初始，先向患兒及其父母闡明本次調(diào)查的目的，在患兒和父母充分知情同意的基礎(chǔ)下，自愿參與本次調(diào)查。調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)向患兒及其父母說(shuō)明本研究的目的、意義和方法，在填寫過(guò)程中，如果有疑問(wèn)，采用統(tǒng)一性語(yǔ)言進(jìn)行解釋。問(wèn)卷填完后，當(dāng)場(chǎng)回收并檢查完整性，如果有缺失選項(xiàng)，及時(shí)讓患兒補(bǔ)全。共發(fā)放問(wèn)卷100份，有效回收問(wèn)卷100份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.1軟件構(gòu)建本研究的數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)分析學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及各維度與一般自我效能感、心理韌性、社會(huì)支持各維度的相關(guān)性；采用多元線性回歸分析創(chuàng)傷后生長(zhǎng)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況分析 100例患兒中，男21例（21.0%），女 79例（79.0%）；年齡 7～12（8.66±2.36）歲，其中7～8歲 71例（71.0%），9～10歲10例（10.0%），11～12歲19例（19.0%）；33例（33.0%）患兒因該病休學(xué)；66例（66.0%）患兒來(lái)自農(nóng)村；57例（57.0%）患兒為獨(dú)生子女；63例（63.0%）患兒的主要照料人是父母；疾病類型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)半脫位47例（47.0%），發(fā)育性髖關(guān)節(jié)全脫位43例（43.0%），髖臼發(fā)育不良 10例（10.0%）；86例（86.0%）患兒有醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 患兒一般自我效能感現(xiàn)狀、心理韌性、社會(huì)支持、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表總分（17.58±5.60）分，條目均分（1.76±0.56）分。其中 5 個(gè)維度得分由低到高依次為：精神方面的改變、對(duì)生活的欣賞、與他人關(guān)系的改善、個(gè)人力量的增強(qiáng)、新的可能性的發(fā)生。心理韌性總分（85.42±14.79）分，一般自我效能感得分（2.74±0.23）分，社會(huì)支持總分為（29.57±4.67）分，見(jiàn)表1。

表1 患兒一般自我效能感現(xiàn)狀、心理韌性、社會(huì)支持、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況（分）

2.3 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的單因素分析 學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒性別、年齡、是否上學(xué)、BMI、學(xué)習(xí)成績(jī)、是否獨(dú)生子女、父親文化程度、家庭人均收入與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)均有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的單因素分析

2.4 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及各維度與一般自我效能感、心理韌性、社會(huì)支持各維度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及其各個(gè)維度與一般自我效能感、心理韌性及其各維度、社會(huì)支持及其各維度均呈正相關(guān)（r=0.313～0.801，均 P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及其各維度與一般自我效能感、心理韌性、社會(huì)支持各維度的相關(guān)性分析（n=100，r值）

2.5 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素和一般自我效能感、心理韌性總分、社會(huì)支持總分作為自變量（賦值見(jiàn)表4），以創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分為因變量，設(shè)置α進(jìn)入=0.05，α剔除=0.10，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示性別、一般自我效能感、心理韌性總分及社會(huì)支持總分均是患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的主要影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值表

表5 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多因素分析

3 討論

3.1 學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平 本研究顯示，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表總分為（17.58±5.60）分（總分0～30分），略高于國(guó)內(nèi)對(duì)青少年慢性病患兒（15.54±7.23）分[12]和反復(fù)呼吸道感染患兒（16.13±5.69）分[13]的調(diào)查結(jié)果，低于國(guó)外Devine等[14]對(duì)慢性病患兒（20.69±9.17）分的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能是患兒經(jīng)歷了手術(shù)治療和術(shù)后功能鍛煉，在治療過(guò)程中的健康教育、心理護(hù)理等干預(yù)措施可增加其疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理能力，且患兒的疾病狀況和生活質(zhì)量都在向著好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，促使其積極調(diào)整自身的心理行為，從而獲得創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。而慢性病患兒（如反復(fù)呼吸道感染、炎癥性腸病等）需反復(fù)入院治療，病情遷延不愈，可能會(huì)增加負(fù)面的情緒，從而影響其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。另外，本研究患兒的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分低于國(guó)外相關(guān)研究，也可能和不同的文化背景有關(guān)。學(xué)齡期是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的重要時(shí)期，以往醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估疾病對(duì)患兒的影響時(shí)，更多聚焦于兒童負(fù)性情緒評(píng)估，認(rèn)為疾病給患兒及其家庭都帶來(lái)了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，疾病對(duì)人類的影響是一把雙刃劍，不僅僅會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，同時(shí)也會(huì)激發(fā)患兒更新自我認(rèn)知，調(diào)整心態(tài)面對(duì)挑戰(zhàn)，從而實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)。然而，我國(guó)目前對(duì)于兒童創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究仍處于初步階段，因此需要進(jìn)一步制定積極干預(yù)計(jì)劃，促進(jìn)患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

3.2 學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示，性別可以影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，女孩的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高于男孩，這與中國(guó)學(xué)者對(duì)經(jīng)歷過(guò)汶川地震的少年兒童的研究成果是一致的[15]，并與Tedeschi等[16]提出的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論相契合。究其原因，可能與大眾對(duì)男孩、女孩成長(zhǎng)期望不同有關(guān)。大眾對(duì)男孩往往期望堅(jiān)強(qiáng)勇敢，對(duì)女孩則會(huì)給予較多的關(guān)懷和照顧，這樣往往忽略了男孩的心理成長(zhǎng)。此外，女孩生性比較敏感，她們?cè)诮?jīng)歷了創(chuàng)傷性事件后，更可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。負(fù)性情緒對(duì)她們來(lái)說(shuō)同時(shí)有積極的一面，例如可以調(diào)動(dòng)她們對(duì)經(jīng)歷的事件的反思和再評(píng)價(jià)，從而促進(jìn)其心理和生理的成長(zhǎng)。

3.2.2 心理韌性 本研究結(jié)果顯示，心理韌性可以影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，心理韌性越好，患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。心理韌性是指患者在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他壓力和環(huán)境變化時(shí)的心理和行為反應(yīng)狀態(tài)，以及對(duì)困難經(jīng)歷的適應(yīng)能力，是一種非常重要的心理素質(zhì)[17]。學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒具有一定的認(rèn)知能力，患兒術(shù)前行走跛行或呈“鴨步”，可能會(huì)引起同齡人之間的異樣眼光，而疾病引起軀體的疼痛和不適，也可能增加其心理痛苦，導(dǎo)致其對(duì)生活缺乏信心[18]。盡管手術(shù)后患兒逐漸擺脫之前的陰影，但在長(zhǎng)期的負(fù)面情緒的影響下，患兒可能會(huì)存在持續(xù)的自責(zé)和痛苦。醫(yī)護(hù)人員關(guān)注點(diǎn)除了應(yīng)聚焦于患兒術(shù)后康復(fù)情況之外，還應(yīng)指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)接納負(fù)面情緒，不要為負(fù)面情緒的出現(xiàn)而自責(zé)痛苦，學(xué)會(huì)關(guān)注自己的需要，通過(guò)對(duì)患兒的訪談，找出促進(jìn)患兒積極發(fā)展的核心優(yōu)勢(shì)，探索屬于此類患兒的積極發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，通過(guò)規(guī)范科學(xué)的心理干預(yù)提高患兒面對(duì)創(chuàng)傷事件的可塑性，有利于積極心理功能的發(fā)揮。學(xué)校層面可以設(shè)立心理反饋訓(xùn)練室、音樂(lè)放松室等，緩解患兒的壓力，配備專家和志愿者作為后援團(tuán)，鼓勵(lì)患兒根據(jù)自己的需要找人傾訴，尋求支持。社區(qū)可為患兒輸送心理健康講座，打造全方位心理關(guān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)社會(huì)各方面努力，減輕負(fù)面事件的不良影響，這也對(duì)患兒后期身心全面發(fā)展及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有重要意義。

3.2.3 自我效能感 本研究結(jié)果顯示，自我效能感可影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，自我效能感越高，患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。自我效能感是指患兒在面對(duì)生活事件、疾病或困境等，對(duì)自己能否成功應(yīng)對(duì)的主觀推測(cè)和判斷，也可激勵(lì)患兒實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)并建立信心[19]。學(xué)齡期患兒自我效能感越高，更容易將各種資源轉(zhuǎn)化成應(yīng)對(duì)疾病的技能，同時(shí)也能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員和父母進(jìn)行疾病管理。而自我效能感得分低的患兒，面對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、功能鍛煉時(shí)，更傾向于放棄治療，也將限制其對(duì)可獲得醫(yī)療資源的利用。建議醫(yī)護(hù)人員在患兒出院前評(píng)估其自我效能感，對(duì)自我效能感較低的患兒，應(yīng)聯(lián)合父母，多角度、多途徑給予知識(shí)性照護(hù)，引導(dǎo)患兒表露正面、積極的情感，提高其應(yīng)對(duì)疾病的信心，激發(fā)其正性成長(zhǎng)力量為患者積極面對(duì)疾病提供更堅(jiān)固的支撐系統(tǒng)。

3.2.4 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持可以影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，社會(huì)支持越多，患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。這與國(guó)外Wolchik等[20]對(duì)有喪親創(chuàng)傷經(jīng)歷的青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)調(diào)查結(jié)果一致。究其原因，父母的愛(ài)和支持是患兒成長(zhǎng)的原動(dòng)力，能提高其應(yīng)對(duì)疾病自信心，尤其是康復(fù)鍛煉階段的監(jiān)督和陪伴，能夠有效提升術(shù)后恢復(fù)的效果和依從性，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。同時(shí)，同伴支持也是患兒社會(huì)支持的重要來(lái)源，當(dāng)患兒在學(xué)校的集體生活環(huán)境生活時(shí)，能使其感受到更多的同伴支持，從而更好地應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷。醫(yī)護(hù)人員作為患兒堅(jiān)持治療的社會(huì)支持重要力量，在未來(lái)的創(chuàng)傷干預(yù)中應(yīng)重視應(yīng)用多方面的支持，盡可能的挖掘患兒自身的潛能和力量，驗(yàn)證和擴(kuò)大可能的優(yōu)勢(shì)，有效利用家庭、學(xué)校、社會(huì)等外部資源，營(yíng)造有利于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的環(huán)境，鼓勵(lì)其重視患兒心理反應(yīng)同時(shí)也呼吁專業(yè)心理人員展開(kāi)相關(guān)的講座活動(dòng)，最終有效激發(fā)患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，促進(jìn)患兒身心發(fā)展和健康。同時(shí)加強(qiáng)患兒行為、情緒起伏的觀察，了解其家庭狀況，分析患兒性格特征，評(píng)估其遇到問(wèn)題時(shí)的應(yīng)對(duì)能力，有針對(duì)性提供情感支持和幫助。通過(guò)構(gòu)建患兒的家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)親人，朋友的探視，幫助其感受來(lái)自外界得關(guān)心，營(yíng)造一個(gè)良好的氛圍，感受到家庭和社會(huì)關(guān)系的重要性。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分處于中等水平，高于國(guó)內(nèi)其他慢性病患兒調(diào)查結(jié)果。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響因素包括性別、自我效能感、心理韌性、社會(huì)支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視對(duì)學(xué)齡期髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的評(píng)估，制訂針對(duì)性的措施。研究的不足之處在于樣本量小，存在一定的局限性，自我效能感、心理韌性和社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響機(jī)制尚未深入探討。此外，本研究未考慮人格特征、宗教信仰、既往創(chuàng)傷經(jīng)歷和疾病相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患兒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的影響。今后將進(jìn)行大樣本的縱向調(diào)查，并基于多學(xué)科協(xié)作的理念開(kāi)展專業(yè)的心理干預(yù)研究。