賈娜娜 莫亞莉 金曼 閆盼 秦剛

隨著現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的心身疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿?。╰ype 2 dabetes mellitus，T2DM）患者的抑郁發(fā)病率高達(dá)55.5%[1]。合并抑郁不僅可能降低糖尿病患者的認(rèn)知水平[2-3]，還可能導(dǎo)致體內(nèi)多種神經(jīng)內(nèi)分泌軸功能紊亂，從而影響激素水平，進(jìn)一步影響治療效果[4-5]。此外，合并抑郁還可能增加糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病及腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致惡性循環(huán)[6]。人格是個(gè)體思維、情感活動(dòng)、行為的獨(dú)特模式，并在不同時(shí)間、地域下影響人的內(nèi)隱和外顯的心理特征和行為模式[7]。研究表明，人格特征與抑郁相關(guān)，可預(yù)測(cè)抑郁癥患者的病情發(fā)展[8]。本文以T2DM患者為研究對(duì)象，探討其抑郁情緒與甲狀腺功能及其人格特征的關(guān)系，以期為T2DM患者抑郁癥狀的診療提供新的思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年10月至2020年9月在杭州市第七人民醫(yī)院、杭州市拱墅區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的176例T2DM患者為研究對(duì)象，其中前者95例，后者81例。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）-24評(píng)分結(jié)果（總分≥8分為存在抑郁），T2DM合并抑郁患者63例，為觀察組；T2DM未合并抑郁患者113例，為對(duì)照組。觀察組男31例，女32例；年齡 23～82（58.37±12.59）歲；婚姻狀況：已婚 62例，喪偶1例；文化程度：小學(xué)6例，初中30例，高中11例，大學(xué)及以上16例；職業(yè)：農(nóng)民6例，工人32例，教師2例，干部6例，其他17例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，冠心病19例，腦血管病25例；吸煙20例；飲酒17例；抑郁程度：輕度抑郁33例，中度抑郁19例，重度抑郁11例。對(duì)照組男57例，女56例；年齡26～84（56.28±11.97）歲；婚姻狀況：已婚111例，未婚1例，喪偶1例；文化程度：小學(xué)17例，初中55例，高中17例，大學(xué)及以上24例；職業(yè)：農(nóng)民14例，工人63例，教師4例，干部7例，其他25例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，冠心病33例，腦血管病36例；吸煙24例；飲酒23例。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、基礎(chǔ)疾病、飲酒、吸煙等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。T2DM的診斷符合1999年WHO糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等；（2）合并嚴(yán)重的軀體疾病，如嚴(yán)重外傷、肝腎功能嚴(yán)重受損、惡性腫瘤、急慢性感染等；（3）合并甲狀腺相關(guān)疾?。唬?）最近1個(gè)月使用過抗抑郁藥物和抗精神病藥物；（5）最近2周使用過可能影響甲狀腺激素水平的藥物。本研究經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 抑郁癥狀測(cè)評(píng) 由專業(yè)的精神科醫(yī)生使用HAMD-24對(duì)受評(píng)者進(jìn)行抑郁癥狀測(cè)評(píng)?？偡郑?分為正常；8～20分為存在輕度抑郁；＞20～35分為存在中度抑郁；＞35分為存在重度抑郁。

1.2.2 艾森克人格問卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）測(cè)評(píng) 由專業(yè)的精神科醫(yī)生使用EPQ對(duì)患者進(jìn)行人格測(cè)評(píng)。該問卷共有88個(gè)項(xiàng)目，分為外傾性、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)3種人格維度量表和效度量表，各分量表相關(guān)系數(shù)0.83～0.90，內(nèi)部一致性系數(shù)0.68～0.81。

1.2.3 血清甲狀腺功能水平檢測(cè) 采集患者清晨空腹靜脈血5 ml置于抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，取上清液，存于-20℃環(huán)境中。使用羅氏COBAS化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)[促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、FT4、FT3、T4、T3]，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。HAMD評(píng)分、甲狀腺功能水平及人格特征評(píng)分間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺功能水平及人格特征評(píng)分比較觀察組患者TSH水平及EPQ的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)及效度量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，而FT3、FT4及T3水平及EPQ的外傾性評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者T4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者甲狀腺功能水平及人格特征評(píng)分比較

2.2 合并不同程度抑郁患者甲狀腺功能水平及人格特征評(píng)分比較 合并不同程度抑郁患者TSH水平及EPQ的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），均為輕度抑郁＜中度抑郁＜重度抑郁（均 P＜0.05）；而 FT3、FT4、T3、T4水平及 EPQ 的外傾性、效度量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 合并不同程度抑郁患者甲狀腺功能水平及人格特征評(píng)分比較

2.3 觀察組患者HAMD評(píng)分、甲狀腺功能水平及人格特征評(píng)分間的相關(guān)性分析 觀察組患者HAMD評(píng)分與TSH水平及EPQ的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.855、0.984、0.947，均 P＜0.05）；TSH 水平與EPQ的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.836、0.815，均P＜0.05）；精神質(zhì)評(píng)分與神經(jīng)質(zhì)評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.941，P＜0.05）。

3 討論

糖尿病作為慢性疾病，具有病程長、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，需要患者進(jìn)行自我行為管理。而長期治療、自我行為管理、擔(dān)心并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均可能使患者面臨較大的心理壓力，帶來負(fù)面情緒[10-11]。抑郁作為負(fù)性情緒，可使患者對(duì)疾病及預(yù)后認(rèn)知發(fā)生偏差，降低患者治療依從性，導(dǎo)致血糖控制不良、胰島素抵抗增加，進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病死率[12]。美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦在糖尿病患者中常規(guī)篩查抑郁癥。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者合并抑郁的比例為35.8%（63/176），且以輕度抑郁患者居多，與Arshad等[13]研究結(jié)果一致。

糖尿病患者因機(jī)體代謝紊亂，存在下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，比一般人群更易發(fā)生甲狀腺功能障礙。Imam等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在303例成人T2DM患者中，甲狀腺功能減退占7.59%，甲狀腺功能亢進(jìn)占2.31%。近年來研究表明，抑郁的發(fā)生、發(fā)展可能與甲狀腺功能紊亂有關(guān)。倪敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者T3、TSH水平明顯降低，首發(fā)抑郁癥者甲狀腺功能紊亂較復(fù)發(fā)者更明顯，且與抑郁程度相關(guān)。Dominika等[16]同樣認(rèn)為甲狀腺激素水平與抑郁嚴(yán)重程度有關(guān)，且影響最終臨床結(jié)果。但有學(xué)者認(rèn)為在較年輕的患者中，甲狀腺功能減退與抑郁有關(guān)，而在較年長（年齡≥60歲）的患者中則無關(guān)[17]。本文對(duì)T2DM是否合并抑郁患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，合并抑郁患者較無抑郁患者存在明顯的甲狀腺功能紊亂，相關(guān)性分析結(jié)果提示TSH與HAMD評(píng)分存在相關(guān)性，TSH與抑郁程度相關(guān)，HAMD評(píng)分越高，TSH水平越高。筆者分析可能的機(jī)制如下：（1）下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂。T2DM合并抑郁患者可能因紅細(xì)胞變形能力降低、血黏度等影響神經(jīng)血供而損傷其功能，進(jìn)而抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，導(dǎo)致TSH水平脫抑制性增高。（2）胰島素抵抗。T2DM患者因胰島素抵抗、外周5'-脫碘酶功能障礙，導(dǎo)致甲狀腺素功能和活性降低，TSH水平增高，T3、T4水平降低；人體代謝紊亂同時(shí)也可損傷碘泵，使濾泡細(xì)胞攝碘能力出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致甲狀腺對(duì)TSH的反應(yīng)性降低[18]。（3）甲狀腺素與腎上腺素、膽堿能相互作用。甲狀腺素可異化機(jī)體腎上腺素能神經(jīng)傳遞作用，影響5-羥色胺或腎上腺能受體，進(jìn)而對(duì)抑郁相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)起向上或向下的調(diào)節(jié)作用[19]。

人格特征與心理健康相關(guān)。神經(jīng)質(zhì)的人格特質(zhì)會(huì)影響主要調(diào)控情緒腦區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，神經(jīng)質(zhì)評(píng)分較高的人群可能因情緒調(diào)控問題而更容易發(fā)展為情感障礙[20]。精神質(zhì)與神經(jīng)質(zhì)顯著相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)與精神質(zhì)傾向者多喜歡獨(dú)處，不關(guān)心人，缺乏同情心，感覺遲鈍，更容易緊張、易怒，對(duì)應(yīng)激事件反應(yīng)激烈[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并抑郁患者外傾性為中間型，神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)為傾向型，表明T2DM合并抑郁患者情緒反應(yīng)更不穩(wěn)定。同時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁程度越嚴(yán)重，神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)評(píng)分越高，兩者對(duì)HAMD評(píng)分均有正向預(yù)測(cè)作用，表明神經(jīng)質(zhì)與精神質(zhì)評(píng)分較高可能是T2MD患者產(chǎn)生抑郁情緒的人格易感因素。對(duì)于合并抑郁的患者，除積極治療原有基礎(chǔ)疾病外，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物可作為首選藥物，但治療效果因人而異，約40%的患者對(duì)初始治療無反應(yīng)，其中人格特征被認(rèn)為是治療結(jié)果變異性的一個(gè)來源，特定的人格特征可以預(yù)測(cè)癥狀變化趨勢(shì)[8]。可見，T2DM患者的人格特征影響其心理健康，治療前對(duì)患者人格特征進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上可指導(dǎo)治療。

甲狀腺激素被認(rèn)為是認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)器，激素水平的變化會(huì)影響智力、記憶、注意力和執(zhí)行功能。甲狀腺激素水平的個(gè)體差異與個(gè)性特征相關(guān)。Aleksei等[22]對(duì)健康者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平升高與氣質(zhì)性格量表的傷害回避、大五人格模型的神經(jīng)質(zhì)呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)T4水平升高與獎(jiǎng)勵(lì)依賴降低相關(guān)，T4水平升高與合作程度降低相關(guān)，代表社會(huì)依戀缺失。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者TSH水平與EPQ的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)評(píng)分呈正相關(guān)，T4水平與EPQ的外傾性存在相關(guān)性，其他甲狀腺激素水平與人格特征未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。Jan等[23]認(rèn)為甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)基因和去碘酶的多態(tài)性會(huì)影響人格特征。當(dāng)然，甲狀腺素與人格特征間的關(guān)系在實(shí)際中可能更為復(fù)雜。

綜上所述，T2DM合并抑郁患者多具有神經(jīng)質(zhì)或精神質(zhì)傾向的人格特征，可能存在甲狀腺功能紊亂，尤以TSH水平升高明顯，且受抑郁程度影響。臨床上應(yīng)重視T2DM患者的抑郁情緒，并測(cè)定甲狀腺功能水平，同時(shí)結(jié)合人格特征，為T2DM患者抑郁的診治提供個(gè)性化診療方案。但本研究也存在一定的不足，如未對(duì)T2DM患者甲狀腺功能水平進(jìn)行性別異質(zhì)性分析，對(duì)其人格特征的描述僅局限于EPQ，未對(duì)其他人格問卷各因子層面進(jìn)行系統(tǒng)性分析等。