盧俏俏 王榮 鄒立波 師帥 毛靈聆 王芳 包云

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種臨床常見的因內(nèi)分泌代謝紊亂導(dǎo)致的育齡期女性生殖功能障礙性疾病。PCOS患者常伴有肥胖、代謝異常、炎癥、內(nèi)分泌紊亂引起的排卵障礙、卵子質(zhì)量低、子宮內(nèi)膜容受性差等，其生育力低于正常人群，因此，PCOS患者的診治一直是現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)的關(guān)注熱點(diǎn)[1-3]。PCOS患者無排卵性不孕發(fā)生率高，治療首選方式是藥物促排卵，而輔助生殖技術(shù)是解決難治性PCOS的有效方法。對于接受了標(biāo)準(zhǔn)促排卵治療后仍未妊娠，或同時合并輸卵管因素或者男性因素不孕的患者，需要借助體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET）或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）技術(shù)獲得妊娠。該類技術(shù)的關(guān)鍵是控制性促排卵（controlled ovarian hyperstimulation,COH），用藥物在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟，得到高質(zhì)量的卵子，形成多個可供篩選的胚胎進(jìn)行移植，從而提高每周期試管嬰兒的成功率。

由于PCOS患者內(nèi)分泌環(huán)境復(fù)雜，如何選擇COH方案具有挑戰(zhàn)性。目前針對PCOS患者，各生殖中心多采用長方案、拮抗劑方案等，少有研究報(bào)道采用改良超長方案或改良長方案[4-5]。本研究采用改良長方案、拮抗劑方案及黃體期長方案，探討3種不同方案對PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響，以期為PCOS患者尋求更理想的促排卵方案。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至2019年6月在金華市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次接受IVF-ET/ICSI治療的PCOS患者285例，其中采用改良長方案55例（改良組）、拮抗劑方案91例（拮抗組）、黃體期長方案139例（黃體組）。PCOS診斷采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）無排卵或稀發(fā)排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)或生化特征，并排除其他可能致病的因素（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤等）；（3）超聲提示卵巢多囊樣改變：經(jīng)陰道超聲提示卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積＞10 ml。滿足以上3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)，并排除遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、原發(fā)性卵巢功能減低或卵巢早衰、功能性下丘腦性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：睪酮、泌乳素等激素水平高于正常，合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液或子宮內(nèi)膜粘連，檢查提示輸卵管積水未處理者。本中心尚未開展第三代試管嬰兒，因此不納入因需胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis,PGD）而行試管嬰兒的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 COH方案

1.2.1 改良長方案 患者口服避孕藥（oral contraceptive,OC）撤退性出血的第2～3天開始用醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，批號：P01744，法國益普生生物技術(shù)公司）3.75 mg降調(diào)節(jié)，4～5周后復(fù)查陰道B超及測定血清生殖激素水平，提示垂體達(dá)到本中心降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn) [促黃體生成素（luteinizing hormone,LH）＜5 U/ml，促卵泡激素（follicle-stimulating hormone,FSH）＜5 U/ml，雌二醇（estradiol,E2）＜50 pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm]，使用促性腺激素（gonadotrohins,Gn）啟動促排卵。啟動劑量根據(jù)患者情況每天75～225 U不等，連續(xù)4～5 d后復(fù)查血清生殖激素水平、陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育等情況，依據(jù)患者個體情況及時調(diào)整藥物劑量，當(dāng)2～3個卵泡直徑達(dá)18 mm或至少1個卵泡直徑達(dá)20 mm時，停用Gn。當(dāng)晚10時注射重組人絨促性素（recombinant human chorionic gonadotrohin,rhCG，艾澤，批號：BA050185，意大利默克雪蘭諾公司）250 μg，34～38 h后取卵。

1.2.2 拮抗劑方案 患者口服OC撤退性出血的第2～3天起用Gn促排，啟動劑量根據(jù)患者情況每天75～225 U不等，連續(xù)3～5 d后復(fù)查血清生殖激素水平、陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育等情況，依據(jù)患者個體情況及時調(diào)整藥物劑量，當(dāng)達(dá)到下列3項(xiàng)條件之一時開始使用注射用醋酸西曲瑞克（思則凱，批號：P00372A，法國默克雪蘭諾公司）0.25 mg/d：（1）至少1個卵泡直徑≥14 mm；（2）E2＞600 pg/ml；（3）LH＞10 mU/ml；維持拮抗劑至扳機(jī)日誘發(fā)排卵，誘發(fā)排卵采用注射rhCG 250 μg或醋酸曲普瑞林注射液（達(dá)必佳，批號：S10786A，德國輝凌制藥有限公司）0.2 mg。

1.2.3 黃體期長方案 患者月經(jīng)周期第2天開始服用OC，OC第17天用醋酸曲普瑞林0.8 mg降調(diào)節(jié)，2～3周后復(fù)查陰道B超及測定血清生殖激素水平，提示垂體達(dá)到本中心降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（LH＜5 U/ml，F(xiàn)SH＜5 U/ml，E2＜50 pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm），使用Gn啟動促排卵。啟動劑量根據(jù)患者情況每天75～225 U不等，連續(xù)4～5 d后復(fù)查血清生殖激素水平、陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜、卵泡發(fā)育等情況，依據(jù)患者個體情況及時調(diào)整藥物劑量，當(dāng)2～3個卵泡直徑達(dá)18 mm或至少1個卵泡直徑達(dá) 20 mm時，停用 Gn，注射 rHCG 250 μg，34～38 h后取卵。

1.3 胚胎移植及臨床妊娠 取卵后的第3天選取合適的胚胎進(jìn)行移植，剩余的胚胎冷凍保存或行囊胚培養(yǎng)。移植胚胎的選擇標(biāo)準(zhǔn)：由2個原核發(fā)育而來的優(yōu)質(zhì)胚胎（優(yōu)質(zhì)胚胎的標(biāo)準(zhǔn)：卵裂球數(shù)目7～8個，碎片≤20%，卵裂球無明顯大小差異的胚胎）；若無優(yōu)質(zhì)胚胎，選擇可移植胚胎進(jìn)行移植（可移植胚胎的標(biāo)準(zhǔn)：第3天的4細(xì)胞Ⅱ級以上或6細(xì)胞Ⅲ級以上的胚胎）。移植后予常規(guī)黃體支持，移植后第14天行血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,hCG）檢測，若hCG陰性，則說明未妊娠，停用黃體支持治療；若hCG陽性，則繼續(xù)黃體支持，移植后第28天行B超檢查妊娠囊和胎心，以有妊娠囊及原始胎心搏動為臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)。因卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrom,OHSS）高風(fēng)險而取消移植的標(biāo)準(zhǔn)為注射扳機(jī)日E2＞5 000 pg/ml或獲卵數(shù)＞30枚或已出現(xiàn)OHSS的癥狀或體征。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般情況，包括年齡、不孕年限、不孕類型、受精方式、主要不孕因素、BMI、基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone,bFSH）、基礎(chǔ)促黃體生成素（basal luteinizing hormone,bLH）、基礎(chǔ)雌二醇（basal estradiol,bE2）、基礎(chǔ)睪酮（basal testosterone,bT）等基礎(chǔ)激素情況；（2）卵巢刺激情況，包括 Gn用量、Gn 使用天數(shù)、扳機(jī)日 LH、E2、孕酮（progesterone,P）水平、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、周期取消數(shù)、中重度OHSS發(fā)生率；（3）胚胎情況及妊娠結(jié)局，包括正常受精率、有效胚胎數(shù)、有效胚胎率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、全胚冷凍率、新鮮移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率等指標(biāo)，其中有效胚胎數(shù)指可移植胚胎包括優(yōu)質(zhì)胚胎，有效胚胎率指有效胚胎數(shù)與卵裂數(shù)的比值，種植率指種植胚胎總數(shù)與移植胚胎總數(shù)的比值，臨床妊娠率指臨床妊娠例數(shù)與移植周期例數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者年齡、不孕年限、不孕類型、受精方式、主要不孕因素、BMI、基礎(chǔ)激素（bFSH、bLH、bE2、bT）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 3組患者卵巢刺激情況比較 3組患者Gn用量、Gn使用天數(shù)、扳機(jī)日LH水平、子宮內(nèi)膜厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，改良組患者Gn用量、Gn使用天數(shù)均多于拮抗組，扳機(jī)日LH水平低于拮抗組，子宮內(nèi)膜厚度大于拮抗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；改良組患者Gn用量多于黃體組（P＜0.05）；拮抗組患者Gn用量、Gn使用天數(shù)均少于黃體組，中重度OHSS發(fā)生率低于黃體組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者獲卵數(shù)、周期取消率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 3組患者卵巢刺激情況比較

2.3 3組患者胚胎情況比較 3組患者正常受精率、有效胚胎數(shù)、有效胚胎率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、全胚冷凍率、新鮮移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組患者胚胎情況比較

2.4 3組患者妊娠結(jié)局比較 3組患者種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 3組患者妊娠結(jié)局比較

3 討論

PCOS是一種臨床常見的因內(nèi)分泌代謝紊亂導(dǎo)致的育齡期女性生殖功能障礙性疾病，其內(nèi)分泌紊亂常表現(xiàn)為高雄激素血癥、胰島素抵抗、LH的高脈沖式分泌及對孕酮的敏感性下降等，約75%的患者伴有無排卵性不孕[7-9]。黃體期長方案因降調(diào)節(jié)后可以調(diào)節(jié)卵泡生長發(fā)育的同步性，募集更多的有效卵泡，抑制控制性超促排卵過程中LH的升高而被視為經(jīng)典方案。多數(shù)生殖中心采用經(jīng)典的黃體期長方案抑制內(nèi)源性早發(fā)LH峰，防止黃體過早的黃素化，以期誘導(dǎo)產(chǎn)生高質(zhì)量的卵子，提高妊娠率[10]。但是由于PCOS患者對Gn的反應(yīng)范圍很窄，易發(fā)生OHSS，不僅影響IVF-ET/ICSI的妊娠結(jié)局，嚴(yán)重時甚至危及患者生命。近年來學(xué)者們對PCOS患者運(yùn)用拮抗劑方案，其主要優(yōu)勢在于扳機(jī)日可以利用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRHa）代替 hCG 扳機(jī)，能顯著降低甚至完全避免早發(fā)型OHSS的發(fā)生[11-12]。劉博文等[13]的一項(xiàng)研究共納入了12篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)對于PCOS患者采用拮抗劑方案可以顯著降低OHSS發(fā)生率，減少Gn天數(shù)和Gn劑量，本研究結(jié)果提示拮抗組患者Gn使用天數(shù)最少，用量最小，與之一致。本研究發(fā)現(xiàn)拮抗組患者中重度OHSS發(fā)生率低于黃體組，但改良組與拮抗組患者OHSS發(fā)生率未見明顯差異。大多數(shù)研究均表明拮抗劑方案在降低OHSS發(fā)生率、Gn使用天數(shù)和劑量上有優(yōu)勢，但妊娠結(jié)局方面并不總是令人滿意的[14]。一項(xiàng)回顧性Meta分析顯示拮抗劑方案的新胚移植周期持續(xù)妊娠率顯著低于長方案[15]。

值得注意的是PCOS患者生育困難不僅僅表現(xiàn)為排卵障礙，子宮內(nèi)膜容受性下降同樣需要引起重視。研究表明PCOS患者糖代謝異常、胰島素抵抗、子宮內(nèi)膜蛻膜化信號產(chǎn)生減少，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，從而降低子宮內(nèi)膜容受性，同時LH呈高脈沖分泌，LH/FSH比例失調(diào)，高雄激素血癥等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因如同源框A10（HOXA10）、腎母細(xì)胞瘤蛋白1（WT1）等在胚胎種植的窗口期表達(dá)下降，導(dǎo)致內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，從而引起促排后妊娠率低、流產(chǎn)率高的現(xiàn)象[16-17]。研究表明使用GnRHa降調(diào)節(jié)可以改善子宮內(nèi)膜容受性，利于改善患者的妊娠結(jié)局[5，18]。Gn－RHa能夠使體內(nèi)雌激素呈低水平狀態(tài)，從而抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖，降低自身抗體的產(chǎn)生，使異位內(nèi)膜病灶萎縮，改善子宮環(huán)境；亦可通過增加子宮內(nèi)膜厚度，增加子宮內(nèi)膜血流量，調(diào)節(jié)PCOS患者激素水平等，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局[19]。

本研究改良長方案采用卵泡期全量的長效Gn－RHa降調(diào)節(jié)，使垂體充分降調(diào)節(jié)，又不至卵巢抑制過深。研究提示改良組扳機(jī)日LH水平低，抑制了LH峰的出現(xiàn)及子宮內(nèi)膜提前向分泌期轉(zhuǎn)化，改善PCOS患者因基礎(chǔ)內(nèi)分泌及代謝紊亂對子宮內(nèi)膜容受性的影響，同時改良組患者扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于拮抗組，提示改良長方案可以從內(nèi)分泌水平和子宮內(nèi)膜厚度方面改善PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性。馬曙錚等[5]的研究表明與拮抗劑方案相比改良超長方案可以提高PCOS患者的受精率。蔡文元等[20]的研究表明對于卵巢高反應(yīng)患者，改良超長方案能夠提高胚胎種植率和臨床妊娠率，優(yōu)于拮抗劑方案。本研究3組患者正常受精率、種植率、臨床妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能為樣本數(shù)偏少，部分患者因預(yù)防OHSS而選擇全胚冷凍，拮抗劑方案部分患者采用GnRHa板機(jī)，不能進(jìn)行鮮胚移植，故無法在鮮胚移植的胚胎質(zhì)量上做進(jìn)一步比較，因此研究結(jié)果可能有些偏差，未來需增加樣本量并考慮胚胎質(zhì)量行進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究認(rèn)為改良長方案可以有效控制PCOS患者促排過程中內(nèi)分泌狀態(tài)及LH峰，提高扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，不增加OHSS發(fā)生的風(fēng)險，可用于PCOS患者的治療，但是否有助于提高卵子質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局，仍需進(jìn)一步研究。