王 超,王柏清,李甜甜,王玨磊,孫光斌

王超,王柏清,李甜甜,王玨磊,孫光斌,天津市第五中心醫(yī)院消化內(nèi)科 天津市 300450

0 引言

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展,以及患者對于微創(chuàng)手術(shù)的需求,內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥不斷擴大;對于起源較為表淺且凸向腔內(nèi)的胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)可通過內(nèi)鏡下圈套切除或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)安全切除,對于起源于固有肌層或更深層伴或不伴部分凸向腔外的胃SMT可通過內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic fullthickness resection,EFTR)完整切除.2009年我國中山醫(yī)院周平紅教授首次在國際報道了無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除固有肌層腫瘤.EFTR可完整切除消化道管壁來源的,特別是固有肌層深層的病變,但該技術(shù)難度大,且切除腫瘤位置深,在操作過程中往往視野不佳操作困難,切除過程中有漏入腹腔造成種植播散的風險,國內(nèi)學者曾報道使用雙鉗道內(nèi)鏡體外牙線牽引輔助EFTR治療,受該技術(shù)啟發(fā),我院使用單鉗道內(nèi)鏡皮圈牽引輔助EFTR懸吊腫物,該操作方法既可使操作視野清晰,又可防止腫瘤漏入腹腔以及避免傷及鄰近臟器.本文旨在探討“懸吊法”+EFTR在胃底固有肌層腫瘤切除中有效性及安全性.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-08/2021-06期間于天津市第五中心醫(yī)院行胃鏡檢查確診為胃底黏膜下隆起的22例臨床資料進行分析.對照組12例患者采用傳統(tǒng)EFTR治療,觀察組10例患者采用“懸吊法”+EFTR,對照組男性7例,女性5例,年齡(38-65)歲,觀察組男性4例,女性6例,年齡(45-72)歲.所有患者術(shù)前均接受超聲胃鏡檢查,確定腫瘤的起源及大小;均接受腹部CT檢查評估腫瘤與周圍臟器關(guān)系(圖1).納入標準如下:(1)經(jīng)超聲胃鏡檢查評估病灶起源于固有肌層或更深層且無惡性征象;(2)經(jīng)腹部CT評估病灶與鄰近臟器無粘連,無遠處轉(zhuǎn)移;(3)患者愿意接受內(nèi)鏡下治療且無嚴重心肺功能疾病,無凝血功能障礙.醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者術(shù)前簽署知情同意書,并告知可能獲得的益處和風險.

圖1 術(shù)前檢查.A:胃鏡,胃底可見一黏膜下隆起,大小約1.5 cm;B:超聲胃鏡,病變來源于固有肌層,呈不均勻回聲,根部及部分層面與漿膜層分界欠清晰,橫切面大小約2.0 cm×1.2 cm;C:全腹CT,胃底部后壁可見類圓形結(jié)節(jié),最大截面約22.4 mm×17.8 mm,病變同時突入胃內(nèi)外,局部與脾上緣分界不清.

手術(shù)器械:單鉗道治療胃鏡帶附送水(G I FHQ290,奧林巴公司),透明帽(D-201-13404),勾刀(KD-620LR),Dual刀(KD-650L),高頻止血鉗(FD-410LR),注射針(NM-4L-1),鈦夾(HA-I-1及HA-II-1),圈套器(AG-5074-242),日本奧林巴斯公司CO氣泵,德國ERBE VIO 200D高頻電刀工作站.

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備:所有患者術(shù)前均?？鼓幬?周,完善血常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物、心肺功能等檢查.所有手術(shù)均由同一具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生完成,均于手術(shù)室氣管插管全麻下進行,術(shù)中均使用CO氣,患者取左側(cè)臥位.

1.2.2 觀察組手術(shù)操作步驟(圖2):①標記及注射:胃鏡前端安置透明帽,進鏡確定腫瘤位置,以Dual刀環(huán)形標記腫瘤邊界,黏膜下注射生理鹽水+美蘭;②切開:以Dual刀沿標記點環(huán)周切開黏膜,邊注射邊剝離,并用熱止血鉗電凝出血或裸露血管;③懸吊:剝離至腫瘤根部,退出內(nèi)鏡,將鈦夾自胃鏡活檢孔道送出,將皮圈(扎頭發(fā)用皮圈)掛于鈦夾兩臂中間,后夾閉鈦夾退至透明帽內(nèi),將鈦夾及皮圈一起送入腫瘤處,以鈦夾帶皮圈夾住腫瘤頂端黏膜并釋放鈦夾,再次送入一枚鈦夾,夾住皮圈另一端,向腫瘤遠端牽拉皮圈使腫瘤外翻,當腫瘤根部視野暴露清晰時,以鈦夾帶皮圈夾住附近胃黏膜并釋放,應(yīng)用“懸吊法”將腫瘤懸吊提起;④全層切除:以Dual刀或IT刀繼續(xù)沿腫瘤邊緣邊注射邊剝離,腫瘤位于固有肌深層,與漿膜面無法分離,行胃壁全層切除術(shù),形成“主動穿孔”(腫瘤剝離過程中可先用鈦夾夾閉穿孔創(chuàng)面),將腫瘤完整剝離;⑤縫合:以鈦夾夾閉縫合剩余創(chuàng)面,觀察胃腔充氣良好,吸引胃腔內(nèi)氣體,將標本取出,退鏡結(jié)束操作.所有患者在手術(shù)操作過程中均采用CO泵送氣;⑥術(shù)后標本處理:觀察切除標本包膜是否完整,浸泡于含有福爾馬林溶液的標本袋中,送病理.

圖2 操作過程.A:標記腫瘤;B:黏膜下注射;C:切開暴露腫瘤;D:鈦夾帶皮圈懸吊腫瘤;E:懸吊后暴露腫瘤根部;F:全層切除過程中形成“主動穿孔”;G:全層切除腫瘤;H:鈦夾縫合創(chuàng)面;I:切除后的腫瘤.

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食水(48-72) h,留置胃腸減壓,給予抗感染、抑酸及營養(yǎng)補液支持治療.觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征、嘔血、黑便等情況.術(shù)后(48-72) h若無不適癥狀,可拔除胃管,進食流食并逐漸過渡飲食,出院后口服質(zhì)子泵抑制劑2月.

1.4 隨訪 術(shù)后6月、12月復查胃鏡,對疑有復發(fā)的患者完善超聲胃鏡及全腹CT檢查.術(shù)后病理間質(zhì)瘤17例(77.3%),神經(jīng)鞘瘤1例(4.5%),平滑肌瘤3例(13.6%),脂肪瘤1例(4.5%),其中間質(zhì)瘤病理均為極低危險度,核分裂像＜5個/50 HPF.術(shù)后6月、12月隨訪均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移.

1.5 觀察指標 ①基線資料:性別、年齡、瘤體大小;②圍術(shù)期指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面縫合時間、平均住院時間、術(shù)后胃管拔除時間.

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0進行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計.滿足正態(tài)分布的計量資料采用mean±SD表示,兩組比較采用獨立樣本檢驗;不滿足正態(tài)分布的計量資料采用(),兩組比較采用Mann-Whitney檢驗;定性資料兩組間比較采用確切概率法;＜0.05為兩組間有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 基線資料 觀察組性別、年齡、瘤體大小等基線資料與對照組無統(tǒng)計學差異;見表1.

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 圍術(shù)期指標 兩組手術(shù)時間、創(chuàng)面縫合時間、術(shù)中出血量比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),“懸吊法”+EFTR較傳統(tǒng)EFTR手術(shù)時間、創(chuàng)面縫合時間短,術(shù)中出血量少;兩組住院時間及術(shù)后拔除胃管時間比較,差異無統(tǒng)計學意義.見表2.

表2 兩組患者圍術(shù)期指標對比

3 討論

以往對于起源于固有肌層的胃SMT行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)成功率有限,常常需要外科手術(shù)治療;隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,EFTR可對起源于固有肌層、腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長的腫瘤進行完整切除;該技術(shù)優(yōu)勢在于不用進行消化道的切除和重建,沒有改變消化道的結(jié)構(gòu),最大限度的保留了消化道的正常生理結(jié)構(gòu),這與病人的意愿是不謀而合的.

隨著對全層切除術(shù)的不斷探索和改進,中山醫(yī)院周平紅教授于2009年首次在國際報道了無腔鏡輔助的內(nèi)鏡下全層切除固有肌層腫瘤,26例患者均完成EFTR,切除率100%.王光林等報道25例胃巨大間質(zhì)瘤患者行EFTR,其中1例腫瘤大于5 cm經(jīng)EFTR完整切除,另2例大于5 cm腫瘤因術(shù)中出血無法控制轉(zhuǎn)外科手術(shù);因此建議直徑小于5 cm,包膜完整,無浸潤或遠處轉(zhuǎn)移可行EFTR治療.Zhao等對216例胃間質(zhì)瘤病人分別行EFTR、腹腔鏡和外科手術(shù),發(fā)現(xiàn)EFTR組術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,住院時間短、費用低.

本研究22例患者均經(jīng)超聲胃鏡及全腹CT評估明確腫瘤大小、界限、起源層次、與周圍臟器的關(guān)系及區(qū)域淋巴結(jié),最終均行EFTR且完整切除;患者術(shù)后均無明顯腹痛,無腹膜刺激征、嘔血、黑便等情況;其中4例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱,體溫均低于38 ℃,觀察組1例,對照組3例,給予抗感染治療后體溫均降至正常,兩組間比較無統(tǒng)計學意義.Jain等人Meta分析中回顧起源于固有肌層的胃腫瘤EFTR的平均成功率為96.8%,平均手術(shù)時間37 min-105 min,多數(shù)研究總的并發(fā)癥發(fā)生率低,常見為腹脹、發(fā)熱、局部腹膜炎等,最常見的組織學診斷為胃腸道間質(zhì)瘤和平滑肌瘤,這與我們的研究基本一致.

本研究22例胃腫瘤均位于胃底,胃底是內(nèi)鏡下切除和閉合極具挑戰(zhàn)的部位,因其需要極端的倒轉(zhuǎn)內(nèi)鏡,Lu等認為單鉗道內(nèi)鏡下體外牽引技術(shù)是胃困難部位EFTR十分安全、有效的輔助手段.其中觀察組中有4例患者SMT突向腔外且與脾臟緊鄰(最終病理證實為胃間質(zhì)瘤)(圖1),對于行傳統(tǒng)EFTR極易傷及脾臟,應(yīng)用改良EFTR即“懸吊術(shù)”+EFTR,將腫瘤完整剝離且未傷及脾臟;此方法中僅用到鈦夾、皮圈,都是平時臨床常用的內(nèi)鏡器械,容易獲得、操作簡單且成本低.通過觀察兩組圍手術(shù)期指標發(fā)現(xiàn),觀察組的手術(shù)時間、縫合時間及術(shù)中出血量等指標明顯優(yōu)于對照組,總結(jié)此方法有如下優(yōu)點:(1)改良EFTR采用單鉗道內(nèi)鏡即可操作,無需更換雙鉗道內(nèi)鏡,操作簡單、縮短了手術(shù)時間;(2)應(yīng)用皮圈懸吊腫瘤,術(shù)者在倒鏡操作時不受影響,且皮圈張力及韌性大,在懸吊時通過牽拉皮圈調(diào)整方向,使操作視野清晰暴露;(3)應(yīng)用鈦夾帶皮圈將腫瘤牽拉提起,防止腫瘤完整剝離時通過“主動穿孔”掉入腹腔;(4)本研究中有4例患者胃SMT突向腔外且與脾臟緊鄰,應(yīng)用“懸吊法”將腫瘤懸吊起來,防止腫瘤切除過程中傷及鄰近臟器;(5)改良EFTR可將手術(shù)視野充分暴露,于可視下預先處理裸露血管,降低出血風險;(6)當腫瘤切除過程中出現(xiàn)“主動穿孔”而瘤體未全部被剝離時即可縫合缺損創(chuàng)面,這樣防止更多的氣體漏入腹腔導致胃腔塌陷手術(shù)視野不佳,同時防止因更多胃液漏入腹腔所致的并發(fā)癥.相較傳統(tǒng)的體外牙線牽引,此方法的最大的優(yōu)勢在于操作過程中通過牽拉皮圈隨意調(diào)整懸吊方向,增加了懸吊過程的靈活性及穩(wěn)定性.此研究中所入選的病例病變均位于胃底,因胃底張力大、操作時需倒轉(zhuǎn)鏡身,當操作過程中出現(xiàn)“主動穿孔”后腫瘤極易漏入腹腔;于此位置采用“懸吊法”我們均獲得了完整的標本,提示了此方法的安全性和有效性.但我們所選取的樣本量小,位置存在偏倚,這是此方法的局限點.

4 結(jié)論

總之,“懸吊法”用于輔助EFTR是一種安全的、可行的、有效的方法,可縮短手術(shù)時間及創(chuàng)面縫合時間,降低術(shù)中出血量,此技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)相比有很多優(yōu)點,值得在臨床推廣應(yīng)用.但本文所研究的樣本量小且存在偏倚,我們?nèi)韵Ｍ诮窈蟮呐R床工作中對該技術(shù)不斷研究并改進.

隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的成熟發(fā)展,越來越多的胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)被發(fā)現(xiàn),部分腫瘤具有潛在惡變的風險,長期定期的監(jiān)測給患者帶來了巨大的精神和經(jīng)濟壓力,傳統(tǒng)的治療方法主要為腹腔鏡輔助下胃楔形切除術(shù),但因其有創(chuàng)傷大、費用高、部分腫瘤定位不確切等弊端.

對于起源于胃底固有肌層的腫瘤,內(nèi)鏡醫(yī)師往往采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFTR),傳統(tǒng)EFTR切除過程中有視野不清、腫瘤易漏入腹腔、創(chuàng)面縫合困難等缺點,本研究采用懸吊法+EFTR解決了傳統(tǒng)治療方法中的諸多問題,該方法操作簡單易行,效果顯著.

本研究的主要目標是比較懸吊法+EFTR與傳統(tǒng)EFTR的圍術(shù)期指標,為臨床治療胃底固有肌層腫瘤提供新的方法.

通過納入排除標準選取22例臨床患者資料,比較懸吊法+EFTR與傳統(tǒng)EFTR的手術(shù)時間、創(chuàng)面縫合時間、術(shù)中出血量、住院時間,通過兩組獨立樣本t檢驗統(tǒng)計學方法,驗證了懸吊法+EFTR的可行性及應(yīng)用價值.

本研究發(fā)現(xiàn)懸吊法+EFTR可縮短手術(shù)時間及創(chuàng)面縫合時間,降低術(shù)中出血量,術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移.

應(yīng)用“懸吊法”輔助EFTR是安全且有效的,具有良好的臨床應(yīng)用價值,值得推廣.

本研究為單中心回顧性研究,存在納入樣本量較小且位置偏倚等不足,在未來還需進一步擴大樣本量,可進行多中心的前瞻性研究進一步論證.