楊雯雯，陳穩(wěn)，查艷芳，徐婷娟，沈國棟，胡世蓮，程民

1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)西區(qū)腫瘤分子實驗室，合肥 230031；2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所；3.腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室

氯吡格雷作為抗血小板治療的基礎(chǔ)藥物，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用是眾多指南所推薦的用于預(yù)防和治療急性冠脈綜合征(ACS)、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后的患者發(fā)生缺血事件反復(fù)發(fā)作、以及急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)療法[1]。然而氯吡格雷抗血小板作用在不同人群和個體之間存在巨大差異。臨床上將氯吡格雷抑制血小板聚集作用降低，在接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療后仍反復(fù)出現(xiàn)心血管事件的現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗。引起氯吡格雷抵抗的因素包括代謝基因的多態(tài)性、過低的氯吡格雷劑量、藥物之間的相互作用、依從性差、血小板因素等，在眾多因素中CYP2C19功能缺失基因的多態(tài)性是導(dǎo)致患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的主要原因[2]。因此，在臨床上對服用氯吡格雷的心血管病患者檢測其CYP2C19基因型，根據(jù)分型結(jié)果合理選擇藥物，從而進(jìn)行精確藥物治療，減少臨床不良心血管事件的發(fā)生[3-4]。本研究分析4 270例冠心病與141例腦卒中患者的CYP2C19基因多態(tài)性分布特點，并探討不同性別、不同年齡以及不同病種之間的基因型和代謝型是否具有統(tǒng)計學(xué)差異，以期為臨床血小板聚集抑制劑的個體化應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2019年10月于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科住院的4 411例檢測CYP2C19基因的患者，診斷為冠心病或腦卒中，民族為漢族。其中冠心病4 270例，腦卒中141例；男性2 804例，女性1 607例；年齡范圍22～96歲，中位年齡65歲。

1.2 基因檢測

1.2.1 主要儀器和試劑 核酸提取純化試劑盒、人CYP2C19基因分型檢測試劑盒(熒光PCR法)：蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司；實時熒光定量PCR儀：德國羅氏診斷有限公司；臺式高速離心機：德國艾本德。

1.2.2 核酸的提取、富集和純化 取患者的外周血樣本，EDTA抗凝。按照核酸提取純化試劑盒說明書提取、純化DNA，提取的DNA的1 h內(nèi)進(jìn)行下一步基因檢測。

1.2.3 CYP2C19基因檢測 (1)反應(yīng)體系配置：按照人CYP2C19基因分型檢測試劑盒配置CYP2C19*2型和CYP2C19*3型的樣本、對照與質(zhì)控品的反應(yīng)體系。(2)設(shè)置PCR程序：37 ℃，2 min；95 ℃ 3min(95 ℃，30 s；56 ℃，30 s；65 ℃，45 s)10個循環(huán)；(95 ℃，30 s；56 ℃，30s※；65 ℃，45 s)30個循環(huán)，※處采集熒光信號；25 ℃ 1 min。(3)上機檢測：將96孔板放入熒光PCR儀中，運行設(shè)定的PCR程序；(4)PCR程序運行結(jié)束后，分析擴增曲線，計算Ct值。根據(jù)2G、2A、3G、3A的結(jié)果判斷為CYP2C19 c.681/636的GG/AA/純合型或AG雜合型，最后判斷為*1/*1、*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3、*3/*3中的何種基因型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。采用Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗樣本的群體代表性，各組間比較采用χ2檢驗(腦卒中患者因樣本量較少，其基因型的組間比較采用Fisher確切概率法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗 經(jīng)Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗，4 411例患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示該人群的基因分布具有群體代表性。見表1。

表1 CYP2C19 多態(tài)性位點Hardy-Weinberg平衡評估(n=4 411)

2.2 冠心病患者CYP2C19基因型和代謝型分布 冠心病患者共4 270例，其中男性2 720例，女性1 550例，中青年(<60歲)1 340例，老年(≥60歲)2 930例。男性人群基因型分布前三位分別為*1/*1(42.57%)、*1/*2(38.93%)、*2/*2(10.11%)型，女性人群基因型分布前三位分別為*1/*2(41.35%)、*1/*1(39.87%)、*2/*2(11.55%)型，代謝型均為中代謝型(44.82%，45.94%)最多；中青年與老年人群的基因型分布前三位均分別為*1/*1(41.87%，41.47%)、*1/*2(38.51%，40.41%)、*2/*2(11.19%，10.38%)型，代謝型均為中代謝型(44.40%，45.60%)最多。不同性別、不同年齡組之間的基因型和代謝型差異均無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)。見表2。

表2 冠心病患者性別、年齡和CYP2C19基因多態(tài)性分布[例(%)]

2.3 腦卒中患者CYP2C19基因型和代謝型分布 腦卒中患者共141例，其中男性84例，女性57例，中青年(<60歲)38例，老年(≥60歲)103例。男性人群基因型分布前三位分別為*1/*1(51.19%)、*1/*2(30.95%)、*1/*3(8.33%)型，女性人群基因型分布前三位分別為*1/*1(49.12%)、*1/*2(28.07%)、*2/*2(15.79%)型，代謝型均為快代謝型(51.19%，49.12%)最多；中青年與老年人群的基因型分布前三位均分別為*1/*1(63.16%，45.63%)、*1/*2(21.05%，33.01%)、*2/*2(7.89%，10.68%)型，代謝型均為快代謝型(63.16%，45.63%)最多。不同性別、不同年齡組之間的基因型和代謝型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 腦卒中患者性別、年齡和CYP2C19基因多態(tài)性分布[例(%)]

2.4 冠心病和腦卒中患者CYP2C19基因型和代謝型比較 冠心病與腦卒中人群基因型分布前三位均分別為*1/*1(41.59%，50.35%)、*1/*2(39.81%，29.79%)、*2/*2(10.63%，9.93%)型，冠心病人群代謝型為中代謝型最多(45.22%)，腦卒中人群代謝型為快代謝型最多(50.35%)；不同病種之間的基因型和代謝型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同病種CYP2C19基因多態(tài)性分布[例(%)]

3 討論

CYP2C19 是細(xì)胞色素P450家族中重要一員，其基因多態(tài)性存在個體差異，這種多態(tài)性表現(xiàn)在基因編碼區(qū)和非編碼區(qū)存在許多堿基突變，這種突變會影響酶的活性，這是導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的重要原因[5]。在接受氯吡格雷治療的過程中，4%～30%患者存在氯吡格雷抵抗，在接受支架植入術(shù)后患者中1%～3%的患者出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓，5%～6%存在雙聯(lián)抗血小板治療抵抗[6-9]。為了改善這種由于基因多態(tài)性引起的氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，2010年美國食品藥品管理局(FDA)發(fā)布警告：通過CYP2C19基因型檢測，對氯吡格雷慢代謝患者，建議增加氯吡格雷劑量或換用其他抗血小板藥物。

本研究人群中，*1/*1和*1/*2基因型數(shù)量最多，*2/*2和*1/*3基因型次之，*2/*3和*3/*3基因型最少；代謝型方面，冠心病患者中代謝人群較多，而腦卒中患者快代謝人群較多。并且，不同基因型和代謝型與患者性別、年齡、病種之間的差異無關(guān)(雖然冠心病和腦卒中在快代謝和中代謝的數(shù)量上略有差異，但并無統(tǒng)計學(xué)意義)。

李潔等[10]的研究顯示，安徽漢族人群與傣族、白族、回族、維吾爾族、哈薩克斯坦、蒙古族及黎族之間代謝型分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。張秋等[11]及李琳等[12]的研究分別發(fā)現(xiàn)，蘇州(中國東部)和武漢(中國中部)人群基因型前三位分別為*1/*2、*1/*1、*2/*2，與本研究結(jié)果略微不同；而代謝性均為中代謝型最多，與本研究結(jié)果相同。另據(jù)文獻(xiàn)報道，在東亞和南亞人群中，CYP2C19*1/*1和*1/*2基因型最多，*2/*2和*1/*3基因型次之，*2/*3和*3/*3基因型最少[13]，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，冠心病和腦卒中患者存在基因多態(tài)性，且冠心病患者中代謝人群較多，而腦卒中患者快代謝人群較多；不同性別、不同年齡組之間以及兩個病種之間的基因型和代謝性均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為了減少氯吡格雷抵抗的發(fā)生，推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，建議臨床使用氯吡格雷之前進(jìn)行CYP2C19基因型檢測。