胡夢瑩，李娟，康芳，李倩倩，侯濤

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥230001

近年來我國統(tǒng)計顯示，食管癌的發(fā)病率居全國各類惡性腫瘤排行榜第5位，死亡率位居第4位[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)Mckeown手術(shù)治療食管癌的應(yīng)用逐漸增多，它是一種在胸腹腔鏡指導(dǎo)下經(jīng)患者的右胸，上腹部，左側(cè)頸部入路的新型三切口手術(shù)方法[2]。由于手術(shù)時間往往多在5～6 h，且涉及部位廣、創(chuàng)傷較大，同時食管癌老年患者往往合并心腦肺等多種臟器病癥，因此，術(shù)后并發(fā)癥較多。手術(shù)本身和患者的特點決定了食管癌手術(shù)麻醉管理復(fù)雜，其中，食管癌手術(shù)患者的液體治療策略尚無統(tǒng)一的目標(biāo)。研究表明，食管切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高可能與患者體內(nèi)液體過載有關(guān)，并且較高的累積液體與術(shù)后肺部并發(fā)癥成正相關(guān)[3]，亦有研究顯示，術(shù)中輸液量過多與術(shù)后患者譫妄發(fā)生比例成正相關(guān)[4]。目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療(GDT)是一種能夠幫助維持臟器氧供平衡的個體化液體治療方法，其通過借助監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)，保障組織充分的灌注，同時也能避免體內(nèi)液體過量導(dǎo)致容量超負(fù)荷，造成心功能不全，肺水腫，組織水腫[5]。相對于既往以中心靜脈壓(CVP)作為傳統(tǒng)補液監(jiān)測方案，每搏量變異率(SVV)是實施GDT常用指標(biāo)之一。GDT通過改善患者體內(nèi)圍術(shù)期微循環(huán)灌注可以降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。因此本研究旨在探討老年食管癌患者圍術(shù)期，不同液體治療目標(biāo)對術(shù)后快速康復(fù)有何影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年1月至2020年12月行胸腹腔鏡聯(lián)合Mckeown食管切除術(shù)患者80例，性別不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為以中心靜脈壓CVP為液體治療目標(biāo)組C組，以每搏量變異率SVV為液體治療目標(biāo)組S組，每組40例。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～80歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心律失常或心力衰竭，(2)精神疾病不能配合術(shù)前術(shù)后訪視患者，(3)合并電解質(zhì)紊亂，(4)合并嚴(yán)重的肝腎功能不全，(5)合并貧血及凝血功能異常。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后，開放有效靜脈通道，吸氧，進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備BIS監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。B超引導(dǎo)局部麻醉下對所有患者行橈動脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，手術(shù)過程中連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(ART)和CVP，連接FloTrac/Vigileo微截流系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測SVV。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者全身麻醉誘導(dǎo)方式一致，100%氧氣預(yù)吸氧5～10 min后依次給予患者靜脈緩慢推注舒芬太尼0.6 μg/kg，羅庫溴安0.9 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。待腦電雙頻指數(shù)(BIS)60以下插入氣管導(dǎo)管，并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入支氣管封堵器，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，給予2 L/min的新鮮氣流量，雙肺通氣時給予吸入氧濃度60%，設(shè)置合適的潮氣量(6～8 mL/kg)，呼吸頻率(12～16 次/min)，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，具體方法為靶控輸注丙泊酚2.0～3.0 μg/mL，瑞芬太尼2.0～3.0 ng/mL，間斷推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，吸入七氟烷濃度為1.0%。術(shù)中根據(jù)外科手術(shù)操作強度和患者血流動力學(xué)調(diào)整麻醉藥用量，維持患者BIS值在40～60的正常波動范圍。S組根據(jù)SVV數(shù)值變化對患者進(jìn)行補液調(diào)整，當(dāng)SVV>13%時，15 min內(nèi)快速輸注膠體液3～5 mL/kg，若SVV仍大于13%，可對患者重復(fù)給予膠體液;若SVV≤13%，但平均動脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值時，則靜脈注射4～8 μg的去甲腎上腺素維持血壓。C組根據(jù)麻醉科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進(jìn)行補液及給予血管活性藥物，使MAP維持基礎(chǔ)值的80%～120%及CVP于10～12 mmHg。兩組患者術(shù)中維持MAP和心率(HR)的波動幅度均在基礎(chǔ)值的80%～120%。手術(shù)操作結(jié)束前20 min所有患者停止吸入麻醉藥物，待手術(shù)操作完畢，再停止所有靜脈麻醉藥物。所有患者術(shù)畢均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方統(tǒng)一為舒芬太尼1.5 μg/kg(0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL)，鎖定時間設(shè)定為30 min，背景輸注劑量設(shè)定為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛劑量設(shè)定為2 mL/次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)總時間、總輸液量、膠體液量、晶體液量、尿量以及出血量、血管活性藥物用量；分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)，手術(shù)開始后1 h(T1)，手術(shù)開始后2 h(T2)，術(shù)畢(T3)4個時間點抽取患者的動脈血液，行血氣分析，監(jiān)測患者體內(nèi)血乳酸(Lac)含量；術(shù)前1 d和術(shù)后3 d，分別由不同的麻醉醫(yī)生采用恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QoR-15量表)評估患者術(shù)后的自理能力，疼痛評分和醫(yī)療支持等15項恢復(fù)情況；記錄患者住院總天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，比如譫妄和肺部并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 性別、年齡、BMI、ASA分級、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，S組術(shù)中膠體量，總液體量，尿量均明顯高于C組(P<0.05)，S組患者血管活性藥的使用比例低于C組(P<0.05)；兩組患者術(shù)中晶體液量和出血量的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。與T0時比較，T2和T3時兩組動脈血Lac明顯升高(P<0.05)，但T2和T3時刻S組Lac含量低于C組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

表3 兩組患者不同時間點Lac含量變化

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 兩組患者術(shù)后均采用QoR-15量表評估，兩組評分比較在術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d時，除患者的自理能力，疼痛評分和醫(yī)療支持外，S組患者的QoR-15量表評分明顯高于C組(P<0.05)，見表4；在術(shù)后并發(fā)癥方面，S組患者的術(shù)后譫妄，肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低于C組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者不同時間點QoR-15量表評分的比較分)

表5 兩組患者術(shù)后譫妄、肺部并發(fā)癥的比較[例(%)]

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管切除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，同時食管癌老年患者居多，多合并心腦肺部疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多且住院時間長，研究表明老年食管癌患者圍術(shù)期的液體治療和術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)[3]。合理的液體治療在老年食管癌手術(shù)患者中應(yīng)用，可在確保各臟器灌注優(yōu)化微循環(huán)的同時減少體內(nèi)液體過載，減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況[3]。

CVP監(jiān)測作為一種反映心臟容量負(fù)荷的指標(biāo)，可測得患者實時的右心房腔壓力，但是不能夠準(zhǔn)確地反映患者心臟前負(fù)荷以及心輸出量。SVV每博量變異率監(jiān)測是指患者在實施機(jī)械通氣的情況下，測定的單位時間內(nèi)每搏輸出量的變異程度，一般認(rèn)為其大于13%提示體內(nèi)有效血容量不足。SVV監(jiān)測可以作為評估患者心臟前負(fù)荷狀態(tài)的動態(tài)容量監(jiān)測指標(biāo)，反映患者實時的有效循環(huán)血容量[7]。

研究表明，限制性輸液能減少并發(fā)癥，縮短住院時間，然而限制液體可增加低血壓的風(fēng)險，減少腎臟和其他重要器官的灌注，導(dǎo)致器官功能障礙[7]，且低血壓是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的重要因素[8]，相比于傳統(tǒng)CVP指導(dǎo)的輸液原則，SVV指導(dǎo)的輸液患者可減少術(shù)后譫妄發(fā)生率[9]；研究發(fā)現(xiàn)開放性補液作為重大腹部手術(shù)的液體治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的快速康復(fù)，但圍術(shù)期輸入液體過多則會造成患者心力衰竭，肺水腫，組織水腫，傷口愈合不良等并發(fā)癥[10]。因此老年食管癌患者圍術(shù)期液體方案的選擇尤為重要，這對于保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善組織灌注及氧合，減少術(shù)后并發(fā)癥以及提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量具有重要意義。研究表明，SVV液體監(jiān)測治療相對于CVP在患者行腹部手術(shù)的容量監(jiān)測準(zhǔn)確性更高[11]。對于老年食管癌患者圍術(shù)期的液體治療目標(biāo)方法的選擇，目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均沒有發(fā)生肺水腫，心力衰竭等并發(fā)癥，但SVV指導(dǎo)輸液組患者術(shù)后QoR-15評分更高，術(shù)后譫妄，肺部并發(fā)癥，惡心嘔吐等發(fā)生率也降低。表明SVV指導(dǎo)的輸液治療方案，可充分保障老年食管癌患者圍術(shù)期的臟器灌注，改善體內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，提高其術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，相比于C組，S組術(shù)中總輸液量明顯增多，但S組血管活性藥物的使用比例減少，且術(shù)中尿量增多，這說明SVV監(jiān)測指導(dǎo)的液體治療可維持血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，保持腎臟灌注，維持尿量水平。這與Zhang等[12]的研究結(jié)果相類似，相較于CVP監(jiān)測的目標(biāo)液體治療組，SVV監(jiān)測為指導(dǎo)老年患者圍術(shù)期液體治療的效果更為優(yōu)化。乳酸是組織細(xì)胞無氧酵解代謝的特異性產(chǎn)物，因此圍術(shù)期患者體內(nèi)動脈血Lac含量可作為提示患者圍術(shù)期組織缺氧和低灌注的敏感特異性指標(biāo)[13]，當(dāng)機(jī)體組織缺氧灌注不足時，血乳酸水平會顯著升高，老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加[6]。本研究結(jié)果顯示，與C組相比，S組的食管癌患者血乳酸濃度明顯降低，說明使用FloTrac/Vigile系統(tǒng)提供的SVV監(jiān)測能有效增加患者微循環(huán)灌注，維持充分的組織氧供，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

QoR-15量表是評估患者身體健康的標(biāo)準(zhǔn)量表，表格可從患者的自理能力，疼痛評分和醫(yī)療支持等15個方面綜合評估患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量[14]，因此適用于評估老年食管癌手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量和健康狀況。本研究結(jié)果顯示，除自理能力，疼痛評分和醫(yī)療支持外，與進(jìn)行CVP監(jiān)測的患者比較，采用SVV監(jiān)測的患者術(shù)后3 d的QoR-15量表內(nèi)容中各項指標(biāo)評分均明顯升高。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)以CVP為目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療，以SVV為目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療可以優(yōu)化老年食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期液體管理，維持有效器官灌注，有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥。