馮思芳，陳天君，張琴，張?zhí)m，馮錦，楊嵐

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710061

Ⅱ型呼吸衰竭為慢性阻塞性肺疾病(COPD)晚期的常見并發(fā)癥，合理有效的治療方式可明顯改善患者臨床癥狀，控制病情發(fā)展，進而減輕患者家庭及社會負(fù)擔(dān)。無創(chuàng)機械通氣可通過調(diào)節(jié)呼吸壓力，輔助自主呼吸，改善患者氧合，有助于改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)換氣，但單獨使用總體療效仍有待提升[1-2]。在此基礎(chǔ)上，使用沙美特羅丙酸氟替卡松吸入劑可明顯改善氣道炎性反應(yīng)，阻止病情惡化，改善肺通氣，控制呼吸衰竭臨床癥狀，有效提高治療效果[3-4]。本研究選擇143例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者開展研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2019年3月我院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者143例，按隨機數(shù)表法分為對照組(72例)、治療組(71例)。治療組男性45例，女性26例；年齡范圍60～69歲，年齡(62.2±3.5)歲；病程范圍為2～11年，病程(6.5±1.2)年；肺功能Ⅰ級25例，Ⅱ級32例，Ⅲ級14例。對照組男性44例，女性28例；年齡范圍59～68歲，年齡(62.5±3.4)歲；病程范圍3～12年，病程(6.4±1.2)年；肺功能Ⅰ級26例，Ⅱ級33例，Ⅲ級13例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并通過。兩組患者的肺功能等級、年齡、病程、性別等一般資料比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《GOLD 2019:慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球策略》對慢性阻塞性肺疾病以及呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者具有較好的治療依從性；(3)患者精神狀態(tài)正常，具備良好的認(rèn)知能力；(4)患者無嘔吐傾向；(5)患者自愿入組，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾?。?2)患者伴有先天性免疫缺陷；(3)患者心肝腎功能異常；(4)患者伴有惡性腫瘤；(5)患者曾長期使用抗生素或近期使用過免疫抑制藥物；(6)患者近期曾接受過面部手術(shù)或上呼吸道手術(shù)。臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者動脈血氣指標(biāo)和呼吸困難、咳痰和咳嗽等臨床癥狀顯著改善，精神狀態(tài)明顯改善，改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會問卷(mMRC呼吸困難量表)得分降低超過2分或得分小于1分為顯效；患者動脈血氣指標(biāo)和臨床癥狀有所改善，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，mMRC呼吸困難量表得分降低超過1分為有效；患者動脈血氣指標(biāo)、臨床癥狀、精神狀態(tài)和mMRC呼吸困難量表得分沒有好轉(zhuǎn)，甚至加重為無效。總有效率=(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 治療方法 在患者入院確診后，及時開展綜合治療。對照組采用無創(chuàng)機械通氣治療，將呼吸頻率設(shè)置為每分鐘12～18次，每分鐘氧流量為2～8 L；吸氣壓力為12 cmH2O，呼氣壓力為3 cmH2O，保證呼吸機管道與面罩的連接狀態(tài)良好，且沒有漏氣問題。根據(jù)患者具體情況對通氣壓力進行適當(dāng)調(diào)整，每隔6 h需休息1 h。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上增加沙美特羅丙酸氟替卡松吸入劑(Glaxo Wellcome UK Limited產(chǎn)；每吸含沙美特羅50 μg，丙酸氟替卡松100 μg)治療。以清晨用藥為佳，每日2次，每次1吸。兩組患者均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)和檢測方法

1.4.1 血氣指標(biāo) 治療前后取患者2 mL清晨空腹動脈血，動脈血氣分析儀檢測二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值和血氧分壓(PaO2)。

1.4.2 炎性因子指標(biāo) 治療前后取患者清晨空腹外周靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)和白細(xì)胞介素8(IL-8)，使用免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，并嚴(yán)格依據(jù)說明書操作。

1.4.3 肺功能情況 治療前后使用PMD Healthcare肺功能測試儀進行測定，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速(PEF)，記錄患者6 min步行距離，距離越長，活動耐力越好，肺功能也越好。

1.4.4 不良反應(yīng)情況 治療過程中觀察不良反應(yīng)情況，包括口干、頭暈、惡心等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 對照組治療總有效率顯著低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療臨床療效比較[例(%)]

2.2 血氣指標(biāo)對比 治療前，兩組PaCO2、pH值和PaO2等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組PaCO2、pH值和PaO2等指標(biāo)均顯著改善，且治療后治療組PaCO2、pH值和PaO2等指標(biāo)改善狀況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)對比

2.3 炎性因子指標(biāo)比較 治療前，兩組IL-6、IL-10、IL-8和hs-CRP指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組IL-6、IL-10、IL-8和hs-CRP指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)，且治療后治療組IL-6、IL-10、IL-8和hs-CRP指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血炎性因子指標(biāo)對比

2.4 肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF和6 min步行距離指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組FEV1、FVC、PEF和6 min步行距離指標(biāo)均顯著提高(P<0.05)，且治療后治療組FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF和6 min步行距離指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對比

2.5 不良反應(yīng)情況 對照組共9例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例口干、4例頭暈、3例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%；治療組共7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中3例口干、2例頭暈、2例咽痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.86%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相比(χ2=0.251，P=0.616)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

COPD患者常因呼吸肌疲勞、氣道阻塞等引起肺通氣功能異常，引起機體二氧化碳潴留或缺氧，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者身體健康[7-9]。

本研究結(jié)果，對照組治療總有效率顯著低于治療組(P<0.05)，表明無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙美特羅丙酸氟替卡松吸入劑治療老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可使患者臨床癥狀、動脈血氣指標(biāo)和精神狀態(tài)明顯改善，臨床效果較好。COPD患者通常伴隨呼吸肌力障礙，影響肺功能，病情較重患者呼吸時不能將肺部氣體呼出，引起呼吸肌疲勞和呼吸功耗增多，使血液中PaO2降低，PaCO2升高，從而降低pH值，出現(xiàn)高碳酸血癥[10-12]。因此，PaO2、PaCO2和pH值等血氣指標(biāo)一定程度代表COPD伴隨呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度，本研究中，治療后治療組血氣指標(biāo)改善狀況明顯比對照組好(P<0.05)，治療后治療組肺功能指標(biāo)明顯高于對照組(P<0.05)，表明無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合沙美特羅丙酸氟替卡松吸入劑治療老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可使患者血氣指標(biāo)和肺功能顯著改善。這是由于沙美特羅丙酸氟替卡松吸入劑中含有丙酸氟替卡松和沙美特羅，其中美特羅為 β2受體激動劑的一種，吸入之后對呼吸道黏膜直接起作用，抑制局部呼吸道組胺和白三烯水平，抑制釋放肥大細(xì)胞，因此，可使平滑肌痙攣有效改善，松弛支氣管平滑肌，增強肺部的通氣性，改善肺功能，從而減少呼氣時滯留的氣體，改善患者氧合功能，提高血液中PaO2含量，降低PaCO2[13-14]。

COPD致病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者研究表明機體炎性反應(yīng)為該病主要誘因。IL-6、IL-10為機體生物活性刺激因子的一種，IL-6正常情況下參與免疫調(diào)節(jié)，IL-10可對促炎反應(yīng)介質(zhì)的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，可抑制炎性因子mRNA穩(wěn)定性，IL-6、IL-10水平的降低與該病的發(fā)生具有相關(guān)性；IL-8為單核-巨噬細(xì)胞生產(chǎn)的一種細(xì)胞因子，使嗜中性粒細(xì)胞脫粒、釋放溶酶，有助于T細(xì)胞游走、趨化等，在COPD疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)生重要作用；hs-CRP為急性時相蛋白，急性炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤情況下會迅速增高，其含量表明機體炎性反應(yīng)水平[15-18]。本研究中，治療后治療組炎性因子指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，這是由于丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有較強的抗炎效果，使COPD伴隨呼吸衰竭患者呼吸道內(nèi)中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞水平降低，從而有效調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的釋放及生成，明顯改善氣道炎癥水平[19-20]。

綜上所述，無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合沙美特羅丙酸氟替卡松吸入劑治療老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可明顯改善患者臨床癥狀、血氣指標(biāo)，緩解機體炎性反應(yīng)水平，改善患者肺功能，臨床效果較好，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全可靠，該治療方法臨床應(yīng)用價值較高。