毛玉娣，趙衛(wèi)剛，陳彥，丁西平

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年消化科，合肥 230001

衰弱是老年患者最常見的綜合征之一，主要指生理儲備能力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降，導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加，抗應(yīng)激能力下降，嚴(yán)重影響疾病的病程及預(yù)后[1]，老年衰弱綜合征帶來的經(jīng)濟(jì)與社會問題備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。此外，隨著我國人口老齡化步伐的加快，心腦血管疾病發(fā)病率明顯增加[2-3]，抗血小板藥物作為一線藥物在冠心病、腦梗死等疾病治療中發(fā)揮不可替代的作用，但引起的相關(guān)副作用，如消化道出血，不僅增加治療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，而且影響患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外關(guān)于衰弱水平與抗血小板藥物副作用發(fā)生率關(guān)系的研究較少。本文主要對服用抗血小板藥物的老年患者進(jìn)行衰弱評估，統(tǒng)計(jì)其與消化道出血的相關(guān)性，為老年患者個(gè)體化治療方案提供臨床參考數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年8月至2021年6月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年消化內(nèi)科住院的服用阿司匹林或氯吡格雷的老年患者80例，年齡(84.3±8.0)歲；其中男62例，女18例。按照2次及以上非同日大便隱血實(shí)驗(yàn)均陽性或均陰性，將研究對象分為大便隱血陽性組[OB(+)組]和大便隱血陰性組[OB(-)組]。OB(+)組共29例，男24例，女5例；OB(-)組共51例，男38例，女13例。本研究方案通過中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)服用單一抗血小板藥物；且時(shí)間大于90 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)服用其他有出血風(fēng)險(xiǎn)藥物者，如抗凝藥；(2)消化道腫瘤、炎癥性腸病、出血性疾病等有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)、抗血小板藥物種類、血紅蛋白、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、Caprini評分、微型營養(yǎng)評定法(MNA)等。

1.3.2 臨床衰弱評估 本研究采用臨床衰弱量表(CFS)進(jìn)行衰弱評估，CFS是2005年由Rockwood團(tuán)隊(duì)[4]在加拿大健康與衰老研究(CSHA)中提出，主要采用相關(guān)臨床參數(shù)，結(jié)合認(rèn)知和功能情況，將患者分為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱及終末期9個(gè)等級，>5分者診斷為衰弱。CFS是非常準(zhǔn)確、可靠、敏感的指標(biāo)，更適用于臨床應(yīng)用[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 根據(jù)CFS評分，衰弱者共45例(56.25%)。與OB(-)組相比，OB(+)組CFS評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組年齡也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組性別、身高、BMI、血紅蛋白、體重指數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、深靜脈血栓評分、MNA評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組服用阿司匹林或氯吡格雷的老年患者一般臨床資料比較

2.2 服用抗血小板藥物后的情況 老年人總體服用氯吡格雷的患者占66.25%，明顯高于阿司匹林的使用率。老年患者服用抗血小板藥物導(dǎo)致大便隱血陽性率達(dá)36.25%，而衰弱組為51.11%，非衰弱組大便隱血陽性率僅為17.1%。

2.3 Spearman相關(guān)性分析 為了解大便隱血陽性與衰弱水平的相關(guān)性，不同CFS評分等級大便隱血陽性的頻數(shù)分布圖見表2，同時(shí)對大便隱血陽性與CFS評分行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果是相關(guān)系數(shù)r=0.413，P<0.05，提示大便隱血和衰弱的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

表2 大便隱血陽性與臨床衰弱量表等級分布

2.4 二分類多因素logistic回歸分析 以大便隱血情況作為因變量，納入CFS評分、年齡、抗小板藥物類型、BMI、血紅蛋白、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、Morse評分、Caprini評分、MNA營養(yǎng)評分等構(gòu)建多因素多因素logistic回歸方程。結(jié)果顯示老年衰弱對服用抗血小板藥物導(dǎo)致消化道出血有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.360,95%CI：1.160～4.802,P=0.018)，提示衰弱等級的升高將會增加大便隱血陽性的風(fēng)險(xiǎn)，即衰弱水平每增加1個(gè)等級，發(fā)生大便隱血陽性的平均風(fēng)險(xiǎn)大約增加1.360倍。根據(jù)結(jié)果顯示，年齡以及服用何種抗血小板藥物對出血風(fēng)險(xiǎn)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 抗血小板藥物導(dǎo)致消化道出血影響因素的logistic回歸分析

3 討論

老年衰弱綜合征是機(jī)體的脆弱性或易損性增加，和維持自體穩(wěn)態(tài)能力降低的一種臨床狀態(tài)，其核心主要體現(xiàn)在生理儲備減少、多個(gè)系統(tǒng)功能異常，當(dāng)機(jī)體在受到內(nèi)部或外部壓力時(shí)，極易產(chǎn)生不良的后果。其中藥物及住院治療是引起老年衰弱最關(guān)鍵的事件之一，它可能是導(dǎo)致老年人進(jìn)一步衰弱的誘因[6]。研究表明，衰弱狀態(tài)的老年人住院發(fā)生不良事件率及術(shù)后并發(fā)癥率明顯高于普通老年人群，并且衰弱老人在類似的應(yīng)激事件后，其功能惡化程度更大，而且很難恢復(fù)至基線穩(wěn)態(tài)水平[7]。這使他們更容易發(fā)生跌倒，影響精神心理狀態(tài)、降低生活質(zhì)量、日常生活能力依賴性增加、病情惡化、住院時(shí)間延長、重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入率升高，甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年住院患者的衰弱患病率大約在48.8%～80%[8]，本研究中收集的臨床資料顯示老年衰弱發(fā)生率為56.25%，超出半數(shù)的老年住院群體，故針對老年人衰弱水平的評估，指導(dǎo)臨床決策，值得所有醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。

然而，衰弱是一種新的、復(fù)雜的多維概念，目前沒有衡量的金標(biāo)準(zhǔn)。目前所使用的各種評估量表或評估功能的物理工具，并不能涵蓋衰弱的所有方面[9]。2017年我國學(xué)者在針對老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識中提出[5]Fried衰弱評估、衰弱指數(shù)(FI)、FRAIL衰弱量表、CFS臨床衰弱評估量表等評估方法，其中CFS是在FI上發(fā)展而來，依據(jù)日常生活活動(dòng)能力及運(yùn)用工具的日常生活能力的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估分級，更適用于臨床衰弱的篩查，并且適用于老年癡呆患者，故本研究中選用其為衰弱評估工具。

中國是心腦血管疾病經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)很大的國家，其中卒中及缺血性心肌病為中國人口死亡最主要的兩大原因[10]，而抗血小板治療是卒中及缺血性心肌病最基本的治療及預(yù)防措施。隨著抗血小板藥物應(yīng)用的普遍，隨之出血風(fēng)險(xiǎn)的增加也備受被重視，并且出血并發(fā)癥限制了患者長期應(yīng)用抗血小板藥物，特別是針對老年患者如何正確地評估適應(yīng)證，減少藥物不良反應(yīng)，是老年科醫(yī)生需要關(guān)注的話題。上消化道出血是抗血小板藥物常見的不良反應(yīng)，阿司匹林主要通過抑制COX-1阻斷前列腺素的合成，減弱胃黏膜屏障，從而導(dǎo)致胃黏膜的損傷，雖然氯吡格雷被認(rèn)為不直接損傷胃黏膜，但是可以導(dǎo)致?lián)p害的胃黏膜延遲愈合，發(fā)生消化道出血?？赡苡捎诼冗粮窭讓ξ葛つし侵苯拥淖饔?，當(dāng)單抗預(yù)防缺血性疾病時(shí)，臨床醫(yī)生更傾向于使用氯吡格雷，本研究中發(fā)現(xiàn)老年人使用氯吡格雷的比例達(dá)66.25%，但是結(jié)果顯示在衰弱老年人中，抗血小板藥物種類在大便隱血陽性中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，有研究[11]表明，抗血小板治療相關(guān)性消化道出血主要以老年人為主,且有癥狀不典型、病情較重、住院時(shí)間長、病死率較高的特點(diǎn)。對于衰弱狀態(tài)的老人，這一問題更加突出，因衰弱老人的生理狀態(tài)的特殊性，對疾病、刺激的反應(yīng)遲鈍，許多患者缺乏，甚至沒有腹痛表現(xiàn)；另一方面，由于老年患者潰瘍常發(fā)生在胃底、胃體部位，體表定位與胸腹臟器的感覺神經(jīng)纖維交叉，不典型的消化道癥狀常被誤認(rèn)為心絞痛的表現(xiàn)；加之，老年患者常因擔(dān)心操作上的不適，內(nèi)鏡鏡檢率不高，而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷，導(dǎo)致病情加重。所以，尤其是針對衰弱老人，盡可能地降低出血風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)現(xiàn)安全抗血小板治療的前提。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，抗血小板藥物致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)可能與年齡、血紅蛋白、營養(yǎng)狀況、凝血功能、血栓風(fēng)險(xiǎn)等可能有一定相關(guān)性[12-14]，故本研究將相關(guān)指標(biāo)納入多因素分析中，確保結(jié)果的可信性。在本研究中收集的服用抗血小板藥物的80例老年患者，對其大便隱血陽性的多因素分析結(jié)果顯示：與老年衰弱水平明顯相關(guān)，且隨著衰弱的程度的增加，大便隱血的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。但是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，年齡與大便隱血陽性無明顯相關(guān)性，可見對于老年患者，衰弱評估的權(quán)重遠(yuǎn)大于年齡的因素。此外，本研究主要是回顧性研究，沒有對服用抗血小板藥物的衰弱老年進(jìn)行長期隨訪，對于遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及嚴(yán)重消化道出血與衰弱的關(guān)系未進(jìn)行綜合分析，需要在后續(xù)的研究中繼續(xù)探討。

衰弱的評估可作為老年人臨床決策及指南的制定、術(shù)前評估以及免疫功能評價(jià)的依據(jù)[15-16]，評估器官功能狀態(tài)，及時(shí)止損。如2019年中國高血壓健康管理規(guī)范將衰弱狀態(tài)寫進(jìn)了控制目標(biāo)血壓的影響因素中，美國糖尿病協(xié)會2020年醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)中同樣指出衰弱是導(dǎo)致低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。綜上所述，為降低衰弱老年人用藥不良事件的發(fā)生以及增加對抗血小板藥物安全性的考慮，推薦在使用前進(jìn)行衰弱評估，對不同的老年患者采取個(gè)體化治療措施。