王瓊，周帥，侯芳芳,2，張靜雅，韓孝，沈國棟，朱亞鑫，張燕,2

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，合肥 230032;2.安徽省老年醫(yī)學研究所;3.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學科;4.中國醫(yī)科大學國際醫(yī)學教育研究院

1 老年癡呆癥的流行病學

癡呆癥，多發(fā)于65歲及以上的老年人群，故又稱老年癡呆癥。癡呆癥是全球共同面對的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]，也是老年人最常見的健康問題之一，其主要亞型為阿爾茨海默病，其次是血管性癡呆以及路易體癡呆。癡呆癥給社會和家庭帶來巨大的疾病負擔。據(jù)估計，目前全球約有5 000萬人罹患癡呆癥，預(yù)計到2050年，將增加到1.52億，其中2/3的患者生活在中低收入國家[3]。數(shù)據(jù)顯示，2015年全球死于癡呆癥的人數(shù)較1980年增加了38.2%，達到了190萬[4]。癡呆癥位列全球疾病負擔順位的第5位，每年帶來的全球經(jīng)濟負擔約為1萬億美元[5]；據(jù)預(yù)測，這個數(shù)字到2030年將上升為2.54萬億美元，而到2050年則增長至9.12萬億美元[6]。

我國的癡呆癥防治形勢非常嚴峻，主要體現(xiàn)在患者數(shù)量龐大，并且以較快的速度增加，給社會帶來巨大的疾病負擔。2019年，我國65歲及以上的老年人癡呆癥患病率為5.60%[7]，世界上每4個癡呆癥患者中就有1個是中國人[8]，且增速較快，每年新增的輕度認知障礙患者近千萬[9]，這些患者中又有較大比例在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為癡呆[10-12]。據(jù)預(yù)測，到2050年我國60歲以上癡呆患者數(shù)量將比2015年翻兩番[13]，癡呆相關(guān)疾病負擔更是高達1.89萬億美元[8]。癡呆癥已經(jīng)成為健康中國建設(shè)進程中不容忽視的重大公共衛(wèi)生問題，近年來，我國陸續(xù)出臺了《健康中國行動(2019—2030)》《阿爾茨海默病預(yù)防與干預(yù)核心信息》《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》等相關(guān)文件，明確提出建立健全癡呆癥防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等提出具體的要求，以達到2030年 65歲及以上人群老年癡呆患病率增速下降的總體行動目標。

2 癡呆癥的危險因素

癡呆癥的發(fā)病機制尚不十分明確?，F(xiàn)有證據(jù)表明，癡呆癥的病因包括不可控的因素，如年齡[14-16]、性別[17]以及遺傳因素[18-19]，除此以外，也有受教育水平[5,20-21]、生活方式、患有慢性疾病[22-23]等方面的可控危險因素。最新研究提示，這些可控因素在生命的不同階段對癡呆癥的發(fā)生所起的作用不同，如生命早期的認知刺激可以相對較大程度地降低晚年患上老年癡呆癥的風險[20]，提示早期教育對于癡呆癥預(yù)防的重要性。又如肥胖已被證明只在中年人群中增加認知功能下降的風險[24]，而隨著年齡的進一步增長，不可逆的危險因素(如年齡)逐漸占優(yōu)勢，肥胖所增加的癡呆風險則不顯著。因此，著名醫(yī)學期刊《柳葉刀》雜志委員會在其2017年的報告中構(gòu)建了生命全周期(生命早期、中年和晚年)的癡呆癥可控危險因素模型[25]，指出受教育水平低、聽力損傷、高血壓、肥胖、吸煙、抑郁癥、社交孤立、體力活動不足和糖尿病這九種可控的危險因素；2020年，該委員會總結(jié)分析全球最新的高質(zhì)量研究證據(jù)，在原有的模型基礎(chǔ)上增加顱腦外傷、過量飲酒和空氣污染這三種危險因素，進一步擴展了癡呆癥可控危險因素模型的內(nèi)容[5],見圖1。

圖1 全生命周期的癡呆可控危險因素模型(引自《柳葉刀》雜志委員會報告[5])

3 癡呆癥的預(yù)防措施

目前對于癡呆癥的治療尚缺乏有效手段，因此采取一定的預(yù)防措施延緩癡呆的發(fā)生是主要應(yīng)對策略。盡管癡呆癥多出現(xiàn)在65歲以后，然而腦的病理改變往往出現(xiàn)在中年階段甚至更早，故癡呆癥的全生命周期預(yù)防非常關(guān)鍵。此外，預(yù)防癡呆癥還應(yīng)全人群策略與高危人群策略并重，政府機構(gòu)需制定公共衛(wèi)生計劃，對已知的宏觀影響因素施加干預(yù)，同時也需要對高風險人群采取量身定制的綜合干預(yù)措施[5]。證據(jù)表明，如果能夠有效干預(yù)可能發(fā)生在生命各階段的可控危險因素，如提高教育水平、平衡膳食、加強體育鍛煉等[26]，理論上最多可減少或延緩40%的癡呆癥的發(fā)生[5]，從而極大減輕社會和家庭的負擔。

3.1 社會環(huán)境的改善 數(shù)據(jù)顯示，近年來發(fā)達國家的癡呆癥的流行率和發(fā)病率呈現(xiàn)出較為穩(wěn)定甚至是下降的趨勢，而中低收入國家正面臨越來越大的癡呆癥負擔[27]，這種流行特征表明，不同發(fā)展水平國家之間的經(jīng)濟、教育普及程度的差異，以及對慢性疾病的健康管理水平的高低等因素可能是造成這種不同的關(guān)鍵所在[27]。女性癡呆癥的發(fā)病風險較男性高，可能也與女性受教育程度相對于男性較低有關(guān)，如一項納入了28 061人的匯總分析結(jié)果表明，與受教育程度高的女性相比，受教育程度低和中等的女性癡呆的發(fā)病風險升高2～3倍，而在男性中未顯示出這種特征[28-29]。許多癡呆癥的高危因素均與健康不公平有關(guān)，因此，為所有適齡兒童提供受教育的機會，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高健康的公平性，能夠有效降低未來的癡呆疾病負擔，而處于較低社會經(jīng)濟地位的群體將會是最大的受益者。此外，制定相關(guān)公共衛(wèi)生政策如減少交通事故中的頭部外傷的概率、減少空氣污染的暴露，加強煙草消費的管控等，都對預(yù)防癡呆癥有益[5，25]。另外，加大健康教育力度，減少對癡呆癥的病恥感，努力營造關(guān)愛老年人的和諧社會氛圍也十分重要。

3.2 全生命周期的健康促進 癡呆癥的危險因素可能發(fā)生在生命周期的各階段，因此生命全周期的健康促進對于預(yù)防癡呆癥非常關(guān)鍵。合理飲食可以通過改善營養(yǎng)、減少肥胖和超重等途徑保護認知功能，有研究表明，以未精制的碳水化合物為主食、攝入大量蔬菜水果與不飽和脂肪為特點的地中海飲食，可保護認知功能，從而降低癡呆的發(fā)生率[30]。體育鍛煉可以預(yù)防與年齡相關(guān)的認知功能退化[31]，在一項納入了2 492名德國75歲以上老年人的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，參加更多的體育鍛煉可以幫助老年人在隨后的4.5年內(nèi)減少20%的癡呆癥發(fā)病風險[32]。體育鍛煉也可減少癡呆相關(guān)的死亡，挪威的一項隊列研究對36 945位50歲以上人群隨訪超過10年，證明與體力活動不足的人相比，低強度與高強度的體力活動分別可以減少27%和49%的癡呆相關(guān)的死亡[33]。此外，加強生命全周期的健康促進，養(yǎng)成健康的生活方式，積極進行認知鍛煉、參加社交活動，對預(yù)防認知功能減退和癡呆癥有積極的作用[5，25]。

3.3 積極預(yù)防和治療慢性疾病 癡呆癥與常見慢性病如高血壓、糖尿病等有著共同的危險因素，同時未經(jīng)控制的慢性病也是癡呆癥的高危因素，積極推進慢性病健康管理有助于預(yù)防癡呆癥。最近的一項針對前瞻性隊列研究的Meta分析結(jié)果顯示，積極治療高血壓可以顯著降低癡呆和阿爾茨海默病的發(fā)病風險[34]。美國開展的SPRINT-MIND 研究納入了高血壓患者9 361人，結(jié)果證明嚴格的降壓治療與標準治療相比，雖然使研究對象癡呆風險降低，但是結(jié)果并不具有統(tǒng)計學意義[35]，提示雖然控制高血壓對于預(yù)防癡呆有積極意義，然而對于預(yù)防癡呆有效的血壓控制的標準尚不十分明確。由于世界范圍內(nèi)開展的通過控制慢性病降低癡呆癥發(fā)病風險的干預(yù)研究數(shù)量非常有限，對高血壓患者進行嚴格的降壓治療是目前唯一經(jīng)臨床試驗驗證有效、可預(yù)防癡呆癥的慢性病管理手段[5]。

4 老年癡呆癥的預(yù)防干預(yù)研究展望

目前關(guān)于癡呆癥預(yù)防的證據(jù)大多來自于觀察性研究，預(yù)防措施的干預(yù)性實驗由于設(shè)計復(fù)雜，混雜因素較多，需較長的隨訪觀察時間等實際困難，開展相對較少。近年來，國外一些學者探索生活方式的干預(yù)對預(yù)防癡呆癥的效果，但其中大多數(shù)是基于較小樣本人群、針對某個特定生活方式因素(如飲食、運動)開展的干預(yù)試驗，結(jié)果較不穩(wěn)定[36]。鑒于癡呆癥病因的復(fù)雜性，歐洲一些國家開發(fā)了多維度的生活方式干預(yù)方案，并在較大樣本人群中實施，其中比較有代表性的有FINGER(Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability)。FINGER 為隨機對照雙盲試驗設(shè)計，研究者對有癡呆風險的1 260名老年人(平均年齡69歲)開展為期兩年的飲食、認知、運動以及心血管疾病相關(guān)危險因素的綜合干預(yù)，結(jié)果證明干預(yù)組老年人認知功能得分較對照組(一般性的健康指導)高出25%[37]。

綜上所述，癡呆癥是世界各國必須面對的嚴重公共衛(wèi)生威脅和社會問題。我國癡呆癥防治形勢也非常嚴峻，預(yù)防關(guān)口前移是應(yīng)對其挑戰(zhàn)的關(guān)鍵，應(yīng)進一步提高健康的公平性，開展全生命周期的健康促進，有效開展高血壓等慢性病的健康管理，從而延緩癡呆癥的發(fā)生。這對于全面推進健康中國建設(shè)，落實《健康中國行動(2019—2030)》中降低老年癡呆癥患病增速的任務(wù)，意義十分重大。