顧學(xué)賽 何偉

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 四川 成都 610041

引言

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》文件精神，三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面的指標(biāo)構(gòu)成，其支撐體系中第一條就是提高病案首頁質(zhì)量，三級公立醫(yī)院要加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。

各個醫(yī)院需要將上一年度病案首頁數(shù)據(jù)上傳至國家和省級績效考核信息系統(tǒng)，形成績效考核大數(shù)據(jù)，根據(jù)績效考核指標(biāo)和自評結(jié)果，醫(yī)院調(diào)整完善內(nèi)部績效考核和薪酬分配方案，實(shí)現(xiàn)外部績效考核引導(dǎo)內(nèi)部績效考核，推動醫(yī)院科學(xué)管理。而做好這所有工作的基礎(chǔ)在于加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保考核數(shù)據(jù)客觀真實(shí)。

由此可見，在三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)上報(bào)中，病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要。一般病案首頁數(shù)據(jù)在上傳之前，會在病案管理系統(tǒng)中進(jìn)行審核校驗(yàn)，存在一些問題需要病案科工作人員聯(lián)系臨床醫(yī)生處理，給病案管理工作造成極大的負(fù)擔(dān)和困擾。為改善工作效率，我院在醫(yī)生填寫病案首頁時就按照三級績效考核標(biāo)準(zhǔn)，通過電子病歷后臺程序，給填寫的病歷內(nèi)容進(jìn)行審核校驗(yàn)，做到初期質(zhì)控，以此提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，減輕臨床醫(yī)生和病案工作人員的工作量。以下是基于電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)的病案首頁質(zhì)量審核校驗(yàn)系統(tǒng)介紹。

1 總體設(shè)計(jì)

病案首頁不僅是病歷文書重要組成部分，又是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和科研教學(xué)最基本、最關(guān)鍵的信息源頭[1]。為了保證數(shù)據(jù)的可靠性，電子病歷的病案首頁數(shù)據(jù)絕大多數(shù)是直接從HIS系統(tǒng)中獲取，比如患者基本信息來源于辦卡和入院登記，搶救信息來源于醫(yī)療文書的病程記錄，手術(shù)信息來源于醫(yī)療文書的手術(shù)記錄等，這樣可以減輕醫(yī)生手工填寫的壓力，因此該系統(tǒng)須深度整合于HIS系統(tǒng)中，才能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫銜接，進(jìn)而對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行審核校驗(yàn)與交互，降低錯誤發(fā)生率，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量控制水平[2]。

該系統(tǒng)包括數(shù)據(jù)來源控制和首頁審核校驗(yàn)，是基于Caché數(shù)據(jù)庫和HISUI框架進(jìn)行開發(fā)，后臺開發(fā)語言使用是的Lua，這是一種輕量小巧的腳本語言，用標(biāo)準(zhǔn)C語言編寫并以源代碼形式開放，其設(shè)計(jì)目的是為了嵌入應(yīng)用程序中，從而為應(yīng)用程序提供靈活的擴(kuò)展和定制功能，比較適用于病案首頁多字段的審核校驗(yàn)邏輯。

1.1 系統(tǒng)需求分析

住院病案首頁包括病人的費(fèi)用信息、診療信息、疾病信息、基本信息等，是醫(yī)療管理最核心、最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源，匯總濃縮了患者的診療信息，除病案首頁基本質(zhì)控條目要求外，根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)，大概有71個必填項(xiàng)校驗(yàn)，18個條件必填校驗(yàn)，還有28個數(shù)據(jù)字典，用于值域范圍校驗(yàn)。

必填項(xiàng)：患者出生日期、證件類別、證件號碼、出院主要診斷、科主任、住院醫(yī)師等。

條件必填：病理號、新生兒出生體重（克）、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱等。

數(shù)據(jù)字典：來源于國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T 2261.1-2003）中的性別、職業(yè)、婚姻等。

設(shè)計(jì)系統(tǒng)時，首先需要保證醫(yī)生在電子病歷中填寫病案首頁過程中，系統(tǒng)能夠根據(jù)上述內(nèi)容給予各種校驗(yàn)提示，實(shí)現(xiàn)在線檢查填寫缺陷，防止出現(xiàn)漏填項(xiàng)，同時首頁部分項(xiàng)目之間保持嚴(yán)謹(jǐn)邏輯校驗(yàn)關(guān)系，促進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，確保填寫的數(shù)據(jù)達(dá)到上報(bào)的要求。

1.2 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

電子病歷病案首頁數(shù)據(jù)來源于HIS系統(tǒng)，為了實(shí)現(xiàn)從源頭上控制數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，HIS系統(tǒng)采用疾病分類代碼國家臨床版2.0編碼和手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0，和病歷歸檔后的病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)采用的編碼一致，也方便病案科工作人員編目。同時按照四川省統(tǒng)一病案首頁要求，增加了轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼字典，用于患者辦理入院登記時獲取患者來源醫(yī)院和患者轉(zhuǎn)往醫(yī)院的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。

根據(jù)病案首頁不同的數(shù)據(jù)項(xiàng)要求，審核校驗(yàn)系統(tǒng)主要分為保存校驗(yàn)和質(zhì)控提示，保存校驗(yàn)主要是針對必填項(xiàng)和條件必填項(xiàng)的判定，醫(yī)生在提交保存首頁的數(shù)據(jù)的時候直接判定，質(zhì)控提示是用于病案首頁完成后的整體校驗(yàn)，以限制打印的形式提醒醫(yī)生，同時在電子病歷主菜單反饋質(zhì)控內(nèi)容，從而能夠輔助醫(yī)生和病案人員對病案首頁進(jìn)行一定的內(nèi)容審核和質(zhì)量控制。

1.2.1 數(shù)據(jù)來源控制。系統(tǒng)在居民電子健康卡的辦卡界面設(shè)置了證件類型、性別、民族、職業(yè)、婚姻等標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)，通過掃描患者的身份證可以直接獲取身份證號、性別和民族信息，在辦理入院登記時，要求患者在自助機(jī)上進(jìn)一步完善出生地、籍貫、戶口地址、現(xiàn)住址等，這些內(nèi)容均按照標(biāo)準(zhǔn)行政區(qū)劃碼設(shè)置的。同時將病案首頁的部分患者基本信息設(shè)置成不可編輯，防止醫(yī)生在填寫首頁時誤操作造成數(shù)據(jù)不一致，基本信息如有變動，系統(tǒng)會提示醫(yī)生更新首頁數(shù)據(jù)。

1.2.2 必填項(xiàng)控制。除了對自動獲取的數(shù)據(jù)添加控制規(guī)則外，系統(tǒng)還根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)，額外增加部分必填項(xiàng)校驗(yàn)，以此避免病案首頁漏填的現(xiàn)象。針對病案首頁比較多的必填項(xiàng)控制，在后臺維護(hù)界面上設(shè)置必填項(xiàng)控制開關(guān)，便于靈活應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)的變動與更新。如圖1所示，離院方式項(xiàng)目中“為空”的屬性，如果是False就不允許為空會提示必填，選擇True就允許為空。

圖1 病案首頁項(xiàng)目必填項(xiàng)控制開關(guān)

在醫(yī)生填寫完成病案首頁點(diǎn)擊保存時，會先觸發(fā)必填項(xiàng)校驗(yàn)，如果發(fā)現(xiàn)漏填會提示“有未完成項(xiàng)目，請檢查”，并且在漏填項(xiàng)目位置標(biāo)紅以提醒醫(yī)生。

1.2.3 邏輯校驗(yàn)提示。在設(shè)計(jì)保存校驗(yàn)提示前，先整理出邏輯校驗(yàn)的判斷規(guī)則，然后根據(jù)規(guī)則編寫代碼，設(shè)計(jì)功能。其中證件類型和證件號碼的校驗(yàn)比較復(fù)雜，本文將以此為例進(jìn)行介紹。首先要根據(jù)國籍來判斷證件類型，國籍為中國的并且年齡在1歲以上，證件類型只能填身份證或戶口本，并且證件號碼必填，除了有必填項(xiàng)校驗(yàn)和條件必填校驗(yàn)外，身份證號額外增加了合法性校驗(yàn)，遵循公安部身份證號碼驗(yàn)證規(guī)則，防止出現(xiàn)錯誤的身份證號數(shù)據(jù)。

大部分情況下，身份證號碼等患者信息會從辦卡或入院時填寫的基本信息直接帶入，不需要醫(yī)生填寫，但是一旦出現(xiàn)上述校驗(yàn)判定，系統(tǒng)就會給出提示。

邏輯校驗(yàn)判斷提示會在相關(guān)項(xiàng)目填寫保存的時候，直接彈出錯誤提示窗口，很容易幫助醫(yī)生準(zhǔn)確定位到問題所在。

所有的保存校驗(yàn)，在后臺做成列表狀維護(hù)界面，這樣便于維護(hù)以及后續(xù)的校驗(yàn)規(guī)則的改動，如果出現(xiàn)首頁校驗(yàn)規(guī)則的變動更新，維護(hù)人員可以快速找到對應(yīng)內(nèi)容。

1.2.4 質(zhì)控校驗(yàn)提示。質(zhì)控校驗(yàn)提示主要是在病案首頁填寫完成保存后，嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)上報(bào)要求，集中進(jìn)行的質(zhì)量驗(yàn)證，特別是針對保存提示無法完成的校驗(yàn)，需要判斷多個首頁項(xiàng)目的校驗(yàn)的內(nèi)容，如果不處理的話，會阻止醫(yī)生打印病案首頁，相當(dāng)于整個首頁審核校驗(yàn)的最后一道防線。

2 結(jié)束語

病案利用價值在于對病案信息的利用，住院病案首頁濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容[3]，因此必須保證病案首頁填寫的完整性、及時性以及精確性，才可保證首頁信息的高質(zhì)量，病案首頁填寫質(zhì)量直接影響醫(yī)療信息的真實(shí)可靠性，也客觀地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低。這套病案首頁質(zhì)量審核校驗(yàn)系統(tǒng)，緊密貼合醫(yī)院的電子病歷，在電子病歷錄入界面即數(shù)據(jù)源頭的位置，幫助醫(yī)生把控病案首頁數(shù)據(jù)整體質(zhì)量，規(guī)避一些常見的錯誤，提高醫(yī)生和病案人員的工作效率，在使用過程中，結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核的數(shù)據(jù)上報(bào)要求和臨床實(shí)際情況，不斷調(diào)整和變更校驗(yàn)規(guī)則，能夠靈活應(yīng)對未來更高的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析提供可靠的數(shù)據(jù)保證。