孫明皓 邵 華 何 楊 郇 靜 李 凱 何 麒 于青松

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京 210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023）

胃腸道運(yùn)動速度減慢且胃腸功能未在正常時間內(nèi)恢復(fù)，引起相關(guān)癥狀體征從而影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，稱為腹部術(shù)后胃腸功能障礙（postoperative ileus，POI）。POI是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部胃腸功能恢復(fù)延遲、消化道反應(yīng)等，輕者出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹腹痛、惡心嘔吐等癥狀，較嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙[1-2]。POI的發(fā)生不僅影響患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)，甚至加重病情，增加患者病痛[3]。目前西醫(yī)治療POI主要是使用促胃腸動力藥物、腸道益生菌以及微生態(tài)制劑等藥物治療，但存在作用時間短、適用范圍較窄、副作用大及病情易反復(fù)等問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POI與氣血失調(diào)有關(guān)，治療以活血化瘀、行氣止痛為主。本研究結(jié)合POI的病因病機(jī)特點以及臨床癥狀，在常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施基礎(chǔ)上，運(yùn)用邵華教授自擬行氣、活血、通腑的外敷藥物“暢通散”敷于神闕穴，觀察其對闌尾切除術(shù)后POI患者胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)作用，并與單用常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施的對照組進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科行闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)POI的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，每組60例。治療組男32例，女28例；平均年齡（40.52±10.22）歲。對照組男30例，女30例；平均年齡（39.72±9.72）歲。所有患者均選用全麻的麻醉方式，手術(shù)時間0.5～1 h，麻醉鎮(zhèn)痛藥物一般選擇瑞芬太尼。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2020SEZ-0230-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]制訂POI診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)停止排氣排便，伴有嘔吐、惡心，但有腸活動表現(xiàn)，可耐受飲食。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中“胃痛”“痞滿”“腹痛”等擬定POI中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后肛門暫無排氣、排便或排氣排便困難，吐酸時作，出現(xiàn)腹脹，甚者脹痛拒按，呃逆噯氣，或惡心欲吐，噯氣或惡心嘔吐后其腹部脹痛可有所緩解。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)入院診斷為急性闌尾炎，即刻行闌尾切除術(shù)者；術(shù)后符合POI中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65歲，性別不限；術(shù)后未使用其他對胃腸功能恢復(fù)有影響的藥物者，如鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、紅霉素、鎮(zhèn)痛泵等；患者知情同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期婦女；患有影響其生存的嚴(yán)重疾病者；有嚴(yán)重術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、嚴(yán)重術(shù)后感染及嚴(yán)重藥物過敏者；不能配合研究者；對本研究使用的藥物過敏者。

2 干預(yù)方法

2.1 對照組術(shù)后予常規(guī)干預(yù)措施，包括禁食、靜脈補(bǔ)液、預(yù)防感染、傷口換藥等。

2.2 治療組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，于病人術(shù)后返回病房即行神闕穴外敷暢通散治療，1次/d。暢通散由南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一制作。制作方法：將厚樸、生大黃、芒硝、木香、川芎、莪術(shù)、吳茱萸、冰片等藥物按照2∶1∶1∶2∶2∶1.2∶1∶1.2的比例進(jìn)行調(diào)配，打粉過100目篩，加蜂蜜制成。

2組療程均為3～5 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腸鳴音次數(shù)采用連續(xù)聽診記錄儀（山東易邁醫(yī)療科技有限公司，型號：YM-TYTP-04）記錄2組患者術(shù)后6 h、12 h前后5 min內(nèi)腸鳴音次數(shù)，結(jié)果取平均值（次數(shù)/10）。

3.1.2 首次肛門排氣、排便時間以及住院天數(shù)首次肛門排氣、排便時間由患者本人或家屬記錄并告知醫(yī)師。住院天數(shù)為患者入院到出院的天數(shù)。

3.1.3 胃腸電圖指標(biāo)采用五導(dǎo)胃腸電圖儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號：EGEG-5D）于術(shù)后24 h檢測2組患者胃腸電圖指標(biāo)，包括波形平均幅值（P值）、波形平均頻率（f值）、電節(jié)律紊亂百分比（RD）、波形反應(yīng)面積（RA）。

3.1.4 血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平運(yùn)用特定蛋白分析儀（深圳國賽生物技術(shù)有限公司，型號：Astep）于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h檢測2組患者血清hs-CRP水平。

3.1.5 血清胃動素（MTL）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（合肥萊爾胃動素檢測試劑盒）于術(shù)后24 h檢測2組患者血清MTL水平。

3.1.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況監(jiān)測2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組 t 檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 干預(yù)結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)后6 h、12 h每分鐘腸鳴音次數(shù)比較術(shù)后6 h 2組患者每分鐘腸鳴音次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h治療組每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯多于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 治療組與對照組患者術(shù)后6 h、12 h每分鐘腸鳴音次數(shù)比較[M（P25，P75）] 單位：次/min

3.3.2 2組患者首次肛門排氣、排便時間及住院天數(shù)比較治療組患者首次肛門排氣排便時間、住院天數(shù)均較對照組明顯縮短（P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對照組患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時間及住院天數(shù)比較[M（P25，P75）]

3.3.3 2組患者術(shù)后24 h胃腸電圖指標(biāo)比較術(shù)后24 h治療組患者胃腸電圖P值、f值均明顯高于對照組（P＜0.01，P＜0.05），RD、RA值明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對照組患者術(shù)后24 h胃腸電圖的指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對照組患者術(shù)后24 h胃腸電圖的指標(biāo)比較（±s）

3.3.4 2組患者術(shù)后24 h、72 h血清hs-CRP水平比較術(shù)前2組患者血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 2組患者血清hs-CRP水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.01）；術(shù)后72 h 2組患者血清hs-CRP水平均較術(shù)后24 h明顯降低（P＜0.01），且明顯低于術(shù)前（P＜0.01），治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 治療組與對照組患者術(shù)后24 h、72 h hs-CRP水平比較（±s） 單位：mg/L

表4 治療組與對照組患者術(shù)后24 h、72 h hs-CRP水平比較（±s） 單位：mg/L

注： 與本組術(shù)前比較，**P＜0.01；與本組術(shù)后24 h比較，##P＜0.01。

3.3.5 2組患者術(shù)后24 h血清MTL水平比較術(shù)后24 h治療組與對照組血清MTL水平分別為（317.12±31.46）ng/L、（271.93±29.48）ng/L，治 療組明顯高于對照組（t=8.12，P＜0.01）。

3.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，腹脹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%；對照組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐3例，腹脹4例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.15，P=0.28）。

4 討論

研究表明，腹部術(shù)后發(fā)生胃腸不適如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的概率達(dá)30%[6]，惡心嘔吐、腹痛腹脹明顯甚至出現(xiàn)全身感染癥狀的患者，其POI發(fā)病率甚至高達(dá)70%[7]。常規(guī)的腹部術(shù)后，胃動力一般在24～48 h內(nèi)恢復(fù)，小腸的運(yùn)動在12～24 h內(nèi)恢復(fù)，結(jié)腸的運(yùn)動在3～5 d開始恢復(fù)[8]。胃腸蠕動恢復(fù)時間與手術(shù)麻醉方式、手術(shù)時間、麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、炎癥影響等因素密切相關(guān)[1-3]，如傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)患者伴有POI，術(shù)后胃腸蠕動、胃腸功能恢復(fù)時間一般為24 h，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)時間明顯縮短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)加快[1，9-11]。在加速康復(fù)外科理念的影響下，為減少POI在內(nèi)的一系列術(shù)后并發(fā)癥，在圍手術(shù)期采取多學(xué)科協(xié)作，措施主要包括腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后縮短禁食時間、早期下床活動等。其中，藥物治療如多巴胺受體阻滯劑、膽堿能受體激動劑等促胃腸動力類藥及小劑量紅霉素及生長抑素等能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但缺乏深入研究，療效不一[12-14]。

中醫(yī)學(xué)對POI并無明確的定義，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“胃脘痛”“腹痛”“痞滿”“反胃”“嘔吐”“腸結(jié)”“腸痹”等范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，病位在脾、胃、腸等中下焦臟腑。手術(shù)治療相當(dāng)于古時刀傷，“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)……臟腑由之不和”。手術(shù)治療易致氣滯血瘀，中焦受阻，腸腑不通，濁氣上逆，脾胃虛弱、氣血虧虛致使術(shù)后脾胃功能減弱。治法上多以活血化瘀、通行六腑之氣為主，中藥湯劑、穴位貼敷、針灸、中藥灌腸等均能達(dá)到改善胃腸功能的目的。穴位貼敷具有易操作、針對性強(qiáng)等優(yōu)勢，易被患者接受，通過在穴位表面外敷藥物，藥效可透入體表肌膚，直達(dá)經(jīng)脈，療效顯著。暢通散是南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外用經(jīng)驗方，根據(jù)腹部術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的病因病機(jī)特點以及臨床癥狀而制定。方中厚樸、木香辛溫，具有健脾燥濕、調(diào)氣寬中、消脹除滿之效；吳茱萸止痛、理氣、降逆；川芎、莪術(shù)活血破血、行氣止痛；大黃、芒硝苦寒，具有清熱解毒、通腑導(dǎo)滯、瀉下攻積之效；冰片性辛散走竄，可消腫止痛、引藥上行直達(dá)病所。諸藥合用，達(dá)行氣、活血、通腑之功效，使腸腑氣暢、血暢、腑暢。神闕穴在臍中央，腹之中部，是氣機(jī)升降出入之樞紐，其周圍分布著豐富的血管、神經(jīng)末梢，使得此處有著豐富的血液循環(huán)，同時它位于腹腔的中心，與腹腔內(nèi)組織器官相鄰，因此局部用藥更易吸收、擴(kuò)散而發(fā)揮藥效。

腸鳴音及術(shù)后首次肛門排氣、排便時間是目前臨床上用于評價胃腸功能恢復(fù)的主要觀察指標(biāo)。本研究中術(shù)后12 h治療組每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯多于對照組，治療組首次肛門排氣排便及住院時間明顯短于對照組，提示暢通散外敷神闕穴能夠促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動，幫助胃腸功能恢復(fù)。胃腸電圖是胃腸障礙疾病最經(jīng)典、無創(chuàng)的檢測方法，是評價胃腸功能的一個客觀指標(biāo)，也是臨床檢測的主要手段。本研究胃腸電圖結(jié)果提示，暢通散外敷神闕穴可顯著提高POI患者胃腸電活動。術(shù)后72 h 2組患者h(yuǎn)s-CRP水平較本組治療前明顯下降，治療組明顯低于對照組，表明暢通散外敷神闕穴具有控制術(shù)后炎癥的作用，且抗炎效果持續(xù)。胃腸道通過分泌胃腸道激素來調(diào)節(jié)其周期性收縮活動，以達(dá)到消化和吸收目的，因此胃腸道激素水平的高低影響胃腸道功能[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后24 h血清MTL水平明顯高于對照組，說明暢通散外敷神闕穴能夠明顯提高POI患者血清MTL水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。2組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示暢通散外敷神闕穴具有較好的安全性。

綜上所述，暢通散外敷神闕穴可促進(jìn)闌尾切除術(shù)POI患者胃腸功能恢復(fù)，效果顯著，安全性高，可于臨床推廣應(yīng)用。本研究不足在于研究對象較為單一，患者既往手術(shù)病史及胃腸功能情況可能影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)能力，對結(jié)果造成一定的偏差。且本研究未分析入組患者手術(shù)麻醉藥物類型、麻醉時長、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、腸粘連程度等因素，未來擬納入這些變量做更深入的研究。