王 放，王永虎，喬 浩，劉東藩，郭 棟，王 瑞，王 棟，李浩鵬，李鋒濤

（1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西西安710004；2.西寧市第二人民醫(yī)院骨科，青海西寧810003）

退行性腰椎疾病好發(fā)于中老年人群，是引起中老年腰腿痛的主要原因之一。隨著近年全球老齡化的加劇，退行性腰椎疾病發(fā)病率也顯著升高，其治療手段受到廣泛關(guān)注[1]?；纪诵行匝导膊≌卟粌H疼痛，還常引起脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫等癥狀，大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療能緩解或治愈，但仍有一部分患者治療效果不佳，需行腰椎融合術(shù)治療[2-3]。傳統(tǒng)的后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）是治療腰椎失穩(wěn)癥的常用術(shù)式,具有腰椎節(jié)段適用范圍廣、減壓充分等優(yōu)點，但也存在術(shù)中椎旁肌剝離損傷較重、術(shù)后恢復慢等缺點[4]。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為腰椎退變性疾病的治療帶來了新的契機，其具有損傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，越來越受到脊柱外科醫(yī)師和患者的青睞[5-7]?；诖?，本研究回顧性分析本院31例行脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)（endoscopic lumbar interbody fusion,Endo-LIF）治療退行性腰椎疾病患者的臨床資料，評估其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2021年5月本院31例行Endo-P/TLIF治療的退行性腰椎疾病患者的臨床資料。31例患者中男17例，女14例；年齡49～72歲，平 均（60.15±1.72）歲；BMI 18～33 kg/m2，平 均（26.08±0.77）kg/m2，隨 訪 時 間6～18（14±2.3）個月；單節(jié)段腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）或腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）19例（L2/31例，L3/43例，L4/59例，L5/S16例），Ⅰ°腰椎滑脫伴或不伴腰椎不穩(wěn)9例，盤源性腰疼3例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡40～80歲；②符合Hanley有關(guān)腰椎退變性不穩(wěn)的診斷標準（前屈-后伸X線椎體移位＞4 mm，或角度變化＞11°）或者LDH或LSS患者，有明顯癥狀且經(jīng)過嚴格保守治療無效或者保守治療期間癥狀加重者；③有盤源性腰疼，根據(jù)中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術(shù)評分標準小于6分（分值≥16分為優(yōu)，15～11分為良，10～6分為可，5～0分為差）；④接受Endo-P/TLIF治療；⑤有完整的臨床及隨訪資料；⑥患者及家屬簽署知情同意書，且獲取醫(yī)院倫理委員會審查通過。

排除標準：①有基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉；②病變節(jié)段既往手術(shù)史；③腰椎畸形或嚴重的椎間盤鈣化、Ⅱ°及Ⅱ°以上腰椎滑脫經(jīng)皮螺釘難以復位；④體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2；⑤伴腰椎創(chuàng)傷、感染或嚴重骨質(zhì)疏松；⑥溝通障礙，依從性差。

1.3 手術(shù)方法

以單節(jié)段腰椎間盤突出癥（L4/5）為例：麻醉成功后，患者取俯臥位，用克氏針及C臂機透視定位L4/5間隙并標記，常規(guī)消毒鋪巾。16G穿刺針穿刺置于L4/5椎間隙棘突右側(cè)，拔除針芯，放置導絲，沿導絲放置工作套管，C臂機下定位工作套管放置良好；連接椎間孔鏡，探查顯露L4右下關(guān)節(jié)突和L5右上關(guān)節(jié)突，用環(huán)鉆切除部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，顯露L4/5間隙右側(cè)黃韌帶，咬除部分黃韌帶，放置工作套管，可見L5神經(jīng)根及脊髓，應(yīng)用髓核鉗取出脫出的髓核組織，射頻消融殘緣的髓核及破碎的纖維環(huán)。鉸刀及刮勺刮除剩余髓核組織及終板，沖洗椎間隙后應(yīng)用植骨漏斗植入顆粒骨，放入帶自體骨椎間融合器。探查硬脊膜及神經(jīng)根無明顯受壓后，取出內(nèi)鏡及工作套管，縫合傷口。X光機引導下于L4/5雙側(cè)植入椎弓根螺釘，X線透視示螺釘位置良好，測量雙側(cè)鈦棒，應(yīng)用置棒器放入連接鈦棒，透視位置良好，螺帽固定，再次透視椎間融合器及釘棒位置良好。生理鹽水沖洗雙側(cè)傷口，清點手術(shù)器械敷料無誤后，依次縫合傷口，放置引流皮片，無菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)用二代頭孢48 h預防感染，小劑量激素3 d減輕神經(jīng)根水腫，口服非甾體類止痛藥物緩解疼痛，24 h內(nèi)拔除引流皮片，術(shù)后第2天在支具保護下下床活動，術(shù)后觀察3～5 d無異常后出院。腰部支具保護8周，門診隨診。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術(shù)相關(guān)資料 記錄患者術(shù)中出血量、透視次數(shù)、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5.2 量表評分指標 ①末次隨訪采用中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術(shù)評分標準（分值≥16分為優(yōu)，15～11分為良，10～6分為可，5～0分為差）。優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②以視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）評估患者手術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪疼痛程度。③以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價患者手術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪受疾病影響功能障礙程度。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用xˉ±s表示，手術(shù)前后評分的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni post hoc檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 31例患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標情況

本組患者手術(shù)時間為（134.80±34.98）min，術(shù)中出血量（100.13±18.49）mL，平均透視時間（11.67±4.2）min,住院時間（6.65±0.17）d（表1）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例：1例患者麻醉蘇醒后出現(xiàn)下肢肌力突然減弱，給予急診切開探查發(fā)現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)根，給予清除后放置引流管縫合創(chuàng)面，術(shù)后給予小劑量激素、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并加強康復鍛煉，下肢癥狀逐漸緩解；2例患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩部及頸背部酸痛不適，考慮為類脊髓高壓癥，與手術(shù)時間較長、沖洗鹽水刺激等有關(guān)，給予臥床休息后好轉(zhuǎn)。手術(shù)操作過程和典型病例如圖1和圖2所示。

圖2 典型病例展示Fig.2 Typical case presentation

表1 31例患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標Tab.1 Perioperative and postoperative related indicators of the 31 patients （±s）

表1 31例患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標Tab.1 Perioperative and postoperative related indicators of the 31 patients （±s）

總數(shù)（例）31手術(shù)時間（min）134.80±34.98術(shù)中出血量（mL）100.13±18.49透視時間（min）11.67±4.2住院時間（d）6.65±0.17并發(fā)癥（例）3

圖1 脊柱內(nèi)鏡鏡下融合圖示Fig.1 Steps of endoscopic spinal interbody fusion

2.2 患者圍手術(shù)期及術(shù)后評分量表指標比較

術(shù)后即刻和末次隨訪時患者VAS疼痛評分和ODI評分均降低(P＜0.05），其中末次隨訪時VAS疼痛評分和ODI評分降低更加明顯(P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術(shù)評分標準，優(yōu)良率達97%（表2、表3）。

表2 脊柱內(nèi)鏡下治療前后VAS評分和ODI評分的變化Tab.2 Changes in VAS score and ODI score before and after spinal endoscopic treatment （分，±s,n=31）

表2 脊柱內(nèi)鏡下治療前后VAS評分和ODI評分的變化Tab.2 Changes in VAS score and ODI score before and after spinal endoscopic treatment （分，±s,n=31）

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后即刻比較，#P＜0.05。

指標VAS疼痛評分ODI評分術(shù)前8.10±0.05 62.80±0.20術(shù)后即刻4.14±0.05*30.80±0.22*末次隨訪1.42±0.04*#18.77±0.15*#F 7 221.09 15 504.66 P＜0.001＜0.001

表3 中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術(shù)評分（分）Tab.3 Surgical score of low back pain in Spinal Group of Chinese Orthopaedic Association

3 討 論

腰椎退行性疾病是影響老年人群生活質(zhì)量的常見原因，會導致機械性腰背痛、下肢放射性疼痛及間歇性跛行等癥狀[8]，嚴重影響日常生活。腰椎椎體間融合術(shù)（lumbar interbody fusion,LIF）是治療腰椎退行性疾病的常規(guī)術(shù)式之一，具有減輕疼痛、促進功能恢復、恢復腰椎生理性前屈、糾正畸形以及提高生活質(zhì)量的作用[9]。PLIF術(shù)是既往治療退行性腰椎疾病的主要術(shù)式，適用范圍廣，但術(shù)中存在組織剝離廣泛、創(chuàng)傷較大等缺點[10]。20世紀90年代以來，科技發(fā)展迅猛，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得以快速發(fā)展，腰椎微創(chuàng)手術(shù)在所有脊柱手術(shù)量中占據(jù)越來越高的比例[11]，也越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞。對此，本研究就脊柱內(nèi)鏡鏡下融合技術(shù)對退行性腰椎疾病的療效展開分析，為臨床治療提高參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，脊柱內(nèi)鏡鏡下融合技術(shù)在治療退行性腰椎疾病中具有良好的臨床效果，且并未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。與其他類型的腰椎手術(shù)相比，Endo-LIF技術(shù)最大的優(yōu)勢是微創(chuàng)，除此以外，還有恢復快、住院時間少、費用低等其他優(yōu)勢，具體體現(xiàn)在以下方面：①手術(shù)切口??；②手術(shù)過程出血量少，且無需使用電凝，對肌肉及軟組織影響較小，無需輸血治療；③Endo-LIF較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較小，對于老年人及全身基礎(chǔ)情況較差的患者，該技術(shù)具有更高的安全性，且可以在手術(shù)過程中進行神經(jīng)監(jiān)護，術(shù)中產(chǎn)生對神經(jīng)根的刺激時會有報警作用，降低了損傷神經(jīng)根的可能性[12-13]；④減壓過程在內(nèi)鏡直視下完成，在骨性終板準備完成后，可在椎間孔鏡下再次探查，監(jiān)測軟骨面的準備情況，脊柱外科醫(yī)師在臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，直視下監(jiān)測，更有利于完善的軟骨下骨面的準備[12,14]；⑤促進術(shù)后快速康復（enhanced recovery after surgery,ERAS）的進行，有助于減低住院時間及費用[15-17]。

在采用鏡下融合技術(shù)治療腰椎退行性病變時，需要注意以下幾點：①鏡下操作對于術(shù)者的解剖要求和微創(chuàng)技術(shù)要求較高，在剛開始操作時容易出現(xiàn)鏡下“迷路”的現(xiàn)象。因此，建議術(shù)者在鏡下融合前先熟練掌握經(jīng)皮椎間孔入路椎間盤切除術(shù)（PETD）或經(jīng)皮椎板間入路椎間盤切除術(shù)（PEID），保證術(shù)中良好的減壓，必要時可在術(shù)中采用C臂機透視確認內(nèi)鏡位置。②對于術(shù)中出血的處理，鏡下操作止血非常重要，建議在入路過程中就應(yīng)該采用射頻電極嚴密止血；并且通過控制性調(diào)節(jié)血壓和提高沖洗水壓力來控制椎管內(nèi)靜脈叢出血，尤其是在切除黃韌帶和關(guān)節(jié)上突時，可以通過涂上骨蠟有效控制骨切除部位出血。③在神經(jīng)根減壓時，一定要注意保護硬膜，因為內(nèi)鏡手術(shù)視野有限，一旦發(fā)生硬脊膜撕裂，初期修復很困難，而且若術(shù)中硬脊膜撕裂未得到恰當有效的處理，則有可能導致持續(xù)的腦脊液漏、硬脊膜假性突出（pseudomeningocoele）形成，甚至頭痛、惡心、腰痛等，更為嚴重的并發(fā)癥包括神經(jīng)根受壓并出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀、腦膜炎和顱內(nèi)出血。

本系列研究出現(xiàn)并發(fā)癥3例，1例患者表現(xiàn)為麻醉蘇醒階段突然出現(xiàn)單側(cè)下肢肌力下降，即刻行術(shù)后CT見脊柱螺釘位置良好，與家屬商議后決定切開探查，確定為血腫壓迫，清理血腫后放置引流管，給予激素沖擊、脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療并加強康復鍛煉后神經(jīng)癥狀逐漸緩解；反思此例可能為術(shù)中小血管出血，術(shù)后沒有水壓控制，加之感覺術(shù)中止血充分未放置引流管導致術(shù)后血腫壓迫所致，吸取教訓后，術(shù)后減壓側(cè)常規(guī)放置引流皮片后，未出現(xiàn)此類事故。術(shù)后2例表現(xiàn)為頸部酸困不適、煩躁，其中1例同時存在背部及頭部疼痛，詢問后表示可耐受，給予臥床休息處理后痊愈；回顧文獻將其稱之為“類脊髓高壓癥”，是指由多種脊髓、脊柱及其周圍結(jié)構(gòu)的血管性病變導致脊髓引流靜脈回流受阻或椎管外靜脈血逆流入椎管靜脈系統(tǒng)，引起脊髓靜脈系統(tǒng)壓力增高、循環(huán)減慢，進而引發(fā)的脊髓功能受損的一組綜合征。但本研究病例未出現(xiàn)肌力下降和大小便障礙等神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。目前對于脊髓高壓癥的發(fā)生機制尚不明確。國外學者JOH等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)生頸部疼痛與灌洗液持續(xù)灌注引起硬膜外壓力增加密切相關(guān)；CHO等[19]研究表明，術(shù)中持續(xù)時間過長和灌洗液輸注速度過快，壓力過高是引起頭頸部疼痛的重要危險因素。而且，本研究隨訪時間較短，尚不能觀察到融合率及遠期并發(fā)癥，未來有待于中長期隨訪觀察其臨床療效及椎間融合效果。

4 結(jié) 論

本研究的初步結(jié)果顯示，脊柱內(nèi)鏡下融合技術(shù)能夠有效緩解退行性腰椎疾病臨床癥狀，其優(yōu)良率顯著，且具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，是一種新的、有效的治療方法。但本研究樣本量較小，且本研究設(shè)計并非隨機對照雙盲實驗，相關(guān)證據(jù)不夠充分，還需要積累更多的樣本量及更長時間的觀察來確定脊柱內(nèi)鏡下融合技術(shù)在退行性腰椎疾病中的治療價值。