劉儉濤，李新友，張小衛(wèi)，李 嘉，任志偉

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安710061）

對于腰椎間盤突出癥的治療，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)可取得與開放手術(shù)相似的結(jié)果[1]，且與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有如創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、恢復(fù)快等更多優(yōu)點[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療單純腰椎間盤突出癥的常規(guī)手術(shù)[4]。對于L5-S1椎間盤突出的患者，可選擇椎間孔入路和椎板間入路兩種脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方式[5-6]，但因其側(cè)方有髂棘阻擋，使得通過側(cè)方穿刺進(jìn)入椎間孔入路的操作難度系數(shù)增加，所以不少臨床醫(yī)師更喜歡采取后方椎板間入路進(jìn)行手術(shù)[7-8]。通過椎板間入路的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)可采用局部麻醉（局麻）或者全身麻醉（全麻），而多數(shù)臨床醫(yī)師采用全麻，以期取得良好的麻醉效果[9]。但對于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作，局麻有其良好優(yōu)勢，如麻醉安全快速，費(fèi)用低，患者可實時反饋手術(shù)效果[10]。本研究回顧分析比較L5-S1椎間盤突出癥患者在局麻和全麻下經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療腰突癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2018年1月至2020年2月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科因腰椎間盤突出癥而行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者，參照以下標(biāo)準(zhǔn)對病例資料進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型的下肢放射痛；②磁共振顯示單純L5-S1椎間盤突出；③保守治療3個月以上無效；④行椎板間入路內(nèi)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)；②曾行內(nèi)鏡治療再次復(fù)發(fā)者；③腰椎管狹窄癥及其他脊柱疾病。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入78例，其中男性43例，女性35例，年齡（37.94±13.40）歲。術(shù)前談話時告知患者全麻手術(shù)及局麻手術(shù)的優(yōu)缺點，根據(jù)患者自己意愿選擇麻醉方式，將患者分為局麻組（40例）和全麻組（38例）。

1.2 麻醉方式

全麻：手術(shù)前由麻醉醫(yī)師完成，入室后開放靜脈通道，連接好監(jiān)護(hù)儀。采用靜脈快速誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，待患者意識消失后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)中監(jiān)測心電圖（electrocardiogram,ECG）、心率（heart rate,HR）、血壓（blood pressure,BP）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation,SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2）等指標(biāo)。

局麻：采用10 g/L羅哌卡因10 mL，9 g/L氯化鈉溶液20 mL和20 g/L利多卡因15 mL配制局麻用藥，由手術(shù)醫(yī)師完成，麻醉醫(yī)師配合進(jìn)行術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)。采用分層麻醉的方式，分別在皮膚5 mL，深筋膜層10 mL，椎板和黃韌帶表面10 mL予以浸潤麻醉，之后穿刺置入內(nèi)鏡清理并顯露椎板下緣和黃韌帶表面，在內(nèi)鏡指引下，用20 G長針頭予以穿過黃韌帶并注入局麻藥物5 mL（穿刺過程中注意回抽無腦脊液），然后開始破黃，進(jìn)行鏡下手術(shù)操作。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組醫(yī)師操作。患者取俯臥位，常規(guī)墊空腹部，適度折彎手術(shù)床，使得椎板間隙增大。透視定位L5-S1間隙，以棘突中線旁0.5～1.0 cm，腰5椎板下緣處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)操作。

全麻組：用尖刀切開皮膚、皮下組織和深筋膜層，用鉛筆頭直接導(dǎo)入探至L5椎板下緣及黃韌帶處，再套入工作套管。透視定位確認(rèn)后，置入脊柱內(nèi)鏡開始鏡下操作，清理顯露黃韌帶表面，用籃鉗和槍鉗交替打開黃韌帶，并向外側(cè)顯露至下關(guān)節(jié)突處，根據(jù)椎板間隙大小決定是否進(jìn)行部分椎板下緣和下關(guān)節(jié)突的咬除；之后進(jìn)入椎管，電凝適當(dāng)清理硬膜外脂肪和止血后，顯露神經(jīng)根外側(cè)，通過套管旋轉(zhuǎn)牽開神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，予以取出髓核組織，并射頻止血，纖維環(huán)成形。之后觀察神經(jīng)根走行，觀察神經(jīng)根減壓充分，松弛，恢復(fù)搏動，再次止血后，拔出工作套管，傷口縫合。

局麻組：在進(jìn)行皮膚、深筋膜層和椎板表面麻醉后，同樣切口置入工作套管，在顯露黃韌帶后，通過內(nèi)鏡引導(dǎo)，進(jìn)行硬膜外的麻藥注射，之后再破黃，進(jìn)行椎管內(nèi)操作，顯露神經(jīng)根，止血，摘除突出髓核組織，纖維環(huán)成形和關(guān)閉傷口。圖1為某典型病例的MRI影像及手術(shù)資料。

圖1 椎板間入路脊柱孔鏡治療腰5-骶1椎間盤突出患者的MRI影像及手術(shù)資料Fig.1 MRI image and operation data of treatment of L5-S1 disc herniation by endoscopic discectomy through interlaminar approach

1.4 療效評價及隨訪

記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3個月、6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS），比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時長、住院時間和住院費(fèi)用等指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對患者基線資料、圍手術(shù)期指標(biāo)以及臨床療效等進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組之間對比采用獨(dú)立樣本卡方檢驗或者t檢驗，對于不符合t檢驗條件的，采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney檢驗），多組之間比較采用重復(fù)測量的多因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較

局麻和全麻組患者的基線資料卡方檢驗結(jié)果顯示，兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pearson卡方值=0.187，P＞0.05）；根據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗，兩組患者的年齡、術(shù)前VAS疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），表明兩組患者的基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于后續(xù)對比研究。

2.2 兩組患者的臨床療效觀察結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無更改麻醉及手術(shù)方式者，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。局麻組與全麻組的手術(shù)時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而，局麻組在住院時間和住院費(fèi)用較全麻組分別降低25.8%與11.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對比Tab.1 Comparison of the baseline data and related indexes between the two groups

兩組患者治療前后的VAS疼痛評分用重復(fù)測量方差分析的結(jié)果顯示，兩組患者VAS疼痛評分的球?qū)ΨQ檢驗分析滿足球?qū)ΨQ假設(shè)(P＞0.05)。組別、組別與時間的交互作用均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而時間因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明不同組別對VAS疼痛評分無明顯影響，而不同的隨訪時間對VAS疼痛評分影響較大（表2）。兩組患者VAS疼痛評分在術(shù)后1 d、1個月及6個月均呈逐步下降趨勢，而且變化規(guī)律較一致（圖2）。兩組患者術(shù)后1 d、1個月及6個月VAS疼痛評分較術(shù)前明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者在術(shù)前及術(shù)后不同時間點的VAS疼痛評分比較Tab.3 Comparison of VAS pain scores between the two groups at different time points before and after surgery

圖2 兩組患者VAS疼痛評分估計邊際均值隨時間變化趨勢圖Fig.2 Trend of the estimate marginal mean of VAS pain score over time between the two groups

表2 兩組患者VAS疼痛評分的方差分析Tab.2 Analysis of variance of VAS pain score between the two groups

3 討 論

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少以及最大程度保留脊柱正常結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，被廣泛用于治療單純腰椎間盤突出癥[11-13]。目前，該技術(shù)常用的手術(shù)入路包括側(cè)方經(jīng)椎間孔入路和后方經(jīng)椎板間入路。前者利用自然解剖通道，直接通過椎間孔進(jìn)行髓核摘除，而后者則是通過椎板間間隙進(jìn)行髓核摘除。由于L5-S1節(jié)段椎間孔側(cè)方有髂嵴阻擋而后方椎板間隙較大，椎板間入路被廣泛用于該節(jié)段椎間盤突出的手術(shù)治療。陶暉等[14]通過對114例L5-S1椎間盤突出患者行不同手術(shù)入路進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路治療L5-S1椎間盤突出均可獲得滿意的臨床療效，但前者手術(shù)時間更短、透視次數(shù)更少。YAN等[15]亦回顧了經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路治療153例L5-S1椎間盤突出患者，獲得了與陶暉等相似的研究結(jié)果。由于經(jīng)椎板間入路需要進(jìn)入椎管內(nèi)操作，對硬膜和神經(jīng)刺激大于側(cè)方椎間孔入路，為了減輕患者術(shù)中疼痛，經(jīng)椎板間入路治療時，大部分臨床醫(yī)師選擇采用全麻。

盡管全麻具有使患者耐受程度高、可以長時間俯臥、減輕患者術(shù)中焦慮及恐懼等優(yōu)勢，但也存在著手術(shù)費(fèi)用高、麻醉風(fēng)險大的弊端。此外，全麻下患者無任何反饋，也存在著術(shù)中易損傷神經(jīng)的缺陷[16]。為了解決上述難題，部分醫(yī)師在選擇經(jīng)椎板間入路治療L5-S1椎間盤突出時仍然選擇局部麻醉。為了對比兩種麻醉方式的優(yōu)劣，本研究回顧性分析比較全麻和局麻下椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的療效，結(jié)果表明，兩種麻醉方式下脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤突出都可取得良好的臨床效果，并發(fā)癥的發(fā)生也無明顯差異。但是局麻組患者總體費(fèi)用較低，住院時間較短，術(shù)中也無明顯不適。而且患者術(shù)后無需經(jīng)過麻醉復(fù)蘇并且不受術(shù)后禁食等影響，能盡早下地活動。CHEN等[10]通過對123例因L5-S1椎間盤突出而行脊柱內(nèi)鏡治療的前瞻性研究亦發(fā)現(xiàn)，無論是全麻或者局麻，均可使椎板間入路獲得較滿意的臨床療效，然而局麻的住院時間更短，該研究結(jié)果與本研究基本一致。WU等[17]對比了階梯式局麻與全麻在經(jīng)椎板間入路治療L5-S1椎間盤突出的療效，結(jié)果顯示，局麻與全麻相比可獲得滿意的疼痛控制，而且住院費(fèi)用降低20%。由此可見，局部麻醉與全身麻醉在經(jīng)椎板間入路脊柱治療L5-S1椎間盤突出中均可以獲得較滿意的臨床療效，而局部麻醉在縮短住院時間、降低住院費(fèi)用等方面更具優(yōu)勢。

但本研究尚存在一些不足，如樣本數(shù)量較少，需要后續(xù)增加樣本量，對實驗結(jié)果進(jìn)一步驗證；本研究僅對比了住院時間、手術(shù)時長、住院費(fèi)用以及VAS疼痛評分，并未對術(shù)中患者疼痛進(jìn)行實時評估，觀察指標(biāo)相對不足。

總之，本研究結(jié)果顯示在兩種麻醉方式下，脊柱內(nèi)鏡椎板間入路治療L5-S1椎間盤突出均可取得良好的臨床療效，并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。但是局麻患者總體費(fèi)用較低，住院時間較短，在無明顯禁忌的情況下，局麻可作為麻醉優(yōu)先選擇。