張波波，宋忠偉，黎巧玲，楊益民

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710061；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安710061）

脊柱骨折約占全身骨折的5%～6%，其60%沒有下肢神經(jīng)癥狀，而胸腰椎因其特殊的解剖和生物力學(xué)特性，該部位骨折約占全部脊柱骨折的50%[1]。脊柱骨折若治療不當(dāng)，可造成腰背部長期慢性疼痛，甚至致殘致畸，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療可以恢復(fù)脊柱生物力線，縮短臥床時間，減少后期并發(fā)癥，是脊柱骨折常見治療方法[2]。胸腰椎骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括：前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等[3]。其中經(jīng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、實現(xiàn)椎管的間接性減壓，因此是無神經(jīng)癥狀椎體骨折最常用及經(jīng)典的手術(shù)治療方法[4]。但手術(shù)顯露需廣泛剝離椎旁肌肉，出血多，軟組織損傷大，破壞后柱穩(wěn)定性，可造成后期腰背部疼痛、無力[5]，使臨床效果受到一定影響，不利于患者的預(yù)后和早期恢復(fù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，外科微創(chuàng)治療的理念逐漸成為共識，受到了醫(yī)務(wù)人員以及患者的青睞。經(jīng)皮椎弓根螺釘及Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是近年來用于治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的兩種最為常用的微創(chuàng)手術(shù)方法[6]。微創(chuàng)治療具有以下優(yōu)勢：手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，最大程度避免了椎旁肌的不必要剝離，降低了肌肉和神經(jīng)損傷，術(shù)后腰背部疼痛不適程度明顯減輕，這些均有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉及胸腰椎功能恢復(fù)[7]。本研究應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法評價經(jīng)皮椎弓根螺釘與Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)兩種方法的臨床療效，以期為患者選用最佳微創(chuàng)治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸11-腰2（T11-L2）的單椎體骨折；②受傷時間＜2周；③椎體后壁無翻轉(zhuǎn)骨塊，椎管占位＜50%，無明顯下肢及馬尾神經(jīng)癥狀；④年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；②骨折椎體數(shù)≥2；③合并其他疾病難以耐受手術(shù)；④AOspine胸腰椎骨折分型為C型。

1.2 研究對象

本研究樣 本量的 計算采用N=2(uα+uβ)σ/β的計算公式，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，檢驗效能1-β=0.90。通過公式計算得每組樣本數(shù)N=51。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2015年3月至2018年3月間108例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者為研究對象。這108例患者的術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后隨訪的情況均有詳細(xì)記錄，因此對于本研究來說樣本量充足。

按照隨機(jī)分配原則，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法以個體為單位將108位患者隨機(jī)分配到兩組中，每組各54例。其中男性84例，女性24例；年齡20～57歲，平均44歲；病變椎體：T1112例，T1233例，L148例，L215例；其中單純壓縮骨折24例，爆裂骨折78例，屈曲牽張骨折6例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審查通過，每位患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者均采用全身麻醉，取俯臥位，過伸牽引后按壓手法復(fù)位，腹部墊空。

1.3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組（A組） 透視下標(biāo)記病椎及相鄰椎體椎弓根皮膚投射點，消毒鋪巾，旁開標(biāo)記點1～1.5 cm，穿刺椎弓根至椎體后壁前3 mm，正側(cè)位透視證實位置良好后，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，置入合適直徑攻絲，攻絲至椎體后壁前方1 cm處，再次透視證實位置良好后，退出攻絲，選擇合適直徑及長度椎弓根螺釘沿導(dǎo)絲置入。病椎選擇長度為3.5 mm的萬向螺釘，病椎上下相鄰椎體選擇長度4.5～5 mm單軸固定螺釘。正側(cè)位透視證實螺釘位置良好后，選擇合適長度縱棒并預(yù)彎弧度，沿近端螺釘切口經(jīng)肌肉深層向遠(yuǎn)端穿入，正側(cè)位透視證實縱棒位置良好后，各椎弓根螺釘外安裝入保護(hù)套筒，尾帽鎖緊一端，依次進(jìn)行撐開及鎖緊剩余螺釘。透視驗證骨折椎體復(fù)位情況后依次斷臂。各切口沖洗并嚴(yán)密止血后，依次縫合（圖1）。

圖1 經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)情況Fig.1 Surgical situation of minimally invasive percutaneous approach

1.3.2 Wiltse入路組（B組）透視下標(biāo)記病椎及相鄰椎體椎弓根皮膚投射點，以病椎為中心，取后正中切口，依次切開皮膚及皮下組織、腰背筋膜，于腰背筋膜下、肌肉表面向兩側(cè)分離，尋找多裂肌與最長肌間隙，手指鈍形分開，觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視明確椎體后，進(jìn)一步暴露各椎體椎弓根螺釘進(jìn)釘點，依次開口、加深、攻絲，置入合適長度及直徑椎弓根螺釘。病椎選擇長度為3.5 mm的萬向螺釘，病椎上下相鄰椎體選擇長度4.5～5 mm單軸固定螺釘。正側(cè)位透視證實螺釘位置良好后，選擇合適長度縱棒并預(yù)彎弧度，直視下安裝縱棒，依次撐開、鎖緊。透視驗證骨折椎體復(fù)位情況后，切口沖洗并嚴(yán)密止血后，依次縫合，關(guān)閉切口（圖2）。

圖2 Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)情況Fig.2 Surgical situation of Wiltse approach reduction and internal fixation

1.3.3 術(shù)后處理所有患者均不放置引流管，術(shù)后第3天佩戴支具下地活動，復(fù)查正側(cè)位X線片，觀察1～2 d，若無特殊情況便辦理出院，支具佩戴3個月。術(shù)后1個月、3個月、1年以及3年門診隨訪，術(shù)后1年、3年行腰椎正側(cè)位片評估骨愈合情況，必要時行CT評估后取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄所有患者手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間；術(shù)前、術(shù)后3 d及每次復(fù)查的視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分；X線片測量術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、術(shù)后1年以及術(shù)后3年椎體前緣高度壓縮率（病椎椎體前緣高度/相鄰上下椎體前緣高度平均值）及Cobb角，術(shù)前及術(shù)后3個月、術(shù)后1年、術(shù)后3年Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）。本研究主要研究指標(biāo)為A組和B組的椎體前緣高度壓縮率以及Cobb角，次要研究指標(biāo)為兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分和ODI值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

A組手術(shù)時間平均為（89.0±6.6）min，術(shù)中平均出血量為（68.6±13.9）mL，術(shù)后平均住院時間為（4.9±0.6）d。而B組手術(shù)時間平均為（85.9±7.8）min，術(shù)中平均出血量為（72.9±13.8）mL，術(shù)后平均住院時間為（5.1±0.6）d。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。A組的術(shù)中透視次數(shù)平均28次，B組平均透視次數(shù)僅為8次（P＜0.05）；A組的切口總長度平均10 cm，B組切口長度平均為6 cm（P＜0.05）；兩組均未出現(xiàn)術(shù)后感染，神經(jīng)損傷以及椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥，A組2例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，B組1例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)過加強(qiáng)換藥等處理后傷口均愈合（表1）。

表1 兩組患者一般情況和圍手術(shù)期指標(biāo)的比較Tab.1 Patient demographics and perioperative indexes in the two groups

2.2 兩組患者臨床療效隨訪情況

術(shù)后3 d、術(shù) 后1月、術(shù)后3月、術(shù)后1年以及術(shù)后3年隨訪，兩組患者VAS評分及ODI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但其均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05，圖3）。B組術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及術(shù)后3年隨訪的Cobb角以及椎體前緣高度壓縮率明顯低于A組（P＜0.012 5），兩組值較術(shù)前相比明顯降低（P＜0.012 5，表2）。

表2 臨床療效指標(biāo)的比較Tab.2 Clinical efficacy indicators （n=54）

圖3 兩組VAS評分和ODI值比較Fig.3 Comparison of VAS score and ODI score between the two groups

3 討 論

對于無神經(jīng)相關(guān)癥狀的胸腰椎骨折來說，早期手術(shù)治療可以有效地防止受傷椎體的進(jìn)一步塌陷以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的后路手術(shù)的流程是切開各層組織，廣泛剝離椎旁肌肉至關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露椎弓根進(jìn)釘點，完成置釘后撐開，完成手術(shù)，依次縫合，關(guān)閉切口[8]，切開的目的主要就是顯露進(jìn)釘點。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)的理念就是通過體表穿刺，直接完成置釘，并進(jìn)一步完成縱棒連接與撐開，從而避免肌肉的剝離。而Wiltse入路雖然也需要切開皮膚、皮下組織，但依然不剝離肌肉，而是沿多裂肌與最長肌間隙觸及關(guān)節(jié)突外緣，僅僅需要顯露進(jìn)釘點即可，完成置釘后的操作過程與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，操作結(jié)束后，肌肉間隙可自然閉合[9]。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，兩種微創(chuàng)手術(shù)均具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等優(yōu)點，并且均可以保護(hù)椎旁肌肉和韌帶復(fù)合體的完整性，有效減輕術(shù)后患者腰背部疼痛不適等癥狀的發(fā)生[10]。因此，兩種手術(shù)方式均有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。兩組均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷和術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪中也均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動，螺釘斷裂以及脫出等情況，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后，患者術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后1年以及術(shù)后3年的Cobb角、椎體前緣高度壓縮率以及VAS評分、ODI值較術(shù)前均有明顯的改變，說明這兩種微創(chuàng)技術(shù)均安全有效，對于術(shù)后恢復(fù)、功能重建以及緩解疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)鍛煉方面均具有顯著的臨床效果。

本研究中兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)中透視次數(shù)Wiltse入路組明顯少于經(jīng)皮組。經(jīng)皮置釘手術(shù)的每一步操作均需要完全在透視下驗證、調(diào)整，而Wiltse入路可在幾乎類似于開放手術(shù)的視野下完成手術(shù)，這樣就明顯減少了透視次數(shù)，透視帶來的醫(yī)患雙方的次生輻射損害則相應(yīng)降低。Wiltse入路切口選擇有兩種，后正中單一切口和旁開的縱行兩切口。PALMER[11]通過200例MRI測量Wiltse間隙距中線的距離：L1/2為7.9 mm，L2/3為10.4 mm，L3/4為16.2 mm，L4/5為28.4 mm，腰5-骶1（L5/S1)為37.8 mm。顯示L1節(jié)段距中線的距離最短,在L5/S1節(jié)段距中線的距離最長,呈“八”字形。故在上腰椎（L1/2)，單個正中切口即可行雙側(cè)椎旁肌間隙入路手術(shù)；而在下腰椎，Wiltse間隙的位置距后正中線較遠(yuǎn)，建議考慮采用雙側(cè)椎旁切口[12]。本研究所納入的病變椎體均為胸腰段（T11-L2），故在Wiltse入路組均選擇了后正中的單一小切口，通過深筋膜下的兩側(cè)分離到達(dá)多裂肌與最長肌間隙，借助各種拉鉤進(jìn)一步擴(kuò)大、延伸視野，完成置釘、連棒及撐開。研究數(shù)據(jù)顯示W(wǎng)iltse入路組切口長度小于經(jīng)皮組總長度，切口的微創(chuàng)性體現(xiàn)的更加突出。

傳統(tǒng)后正中入路對椎旁肌的廣泛剝離容易造成多裂肌以及相關(guān)神經(jīng)（脊神經(jīng)背支）的損傷[13]，從而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腰痛。多項研究結(jié)果從不同層面也已證實[14-15]，兩種微創(chuàng)技術(shù)均有效避免了椎旁肌肉的剝離，減少了創(chuàng)傷，最大程度的維持后柱的完整性，患者術(shù)后腰部不適的發(fā)生率可得到有效的降低，手術(shù)滿意率明顯提升[16]。本研究臨床療效隨訪結(jié)果可知，兩組術(shù)后VAS疼痛評分和ODI功能指數(shù)均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種手術(shù)方式對于緩解患者疼痛以及術(shù)后恢復(fù)方面無明顯差異。術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)顯示，B組的術(shù)后Cobb角和椎體前緣高度壓縮率明顯低于A組，說明Wiltse入路對于病椎的高度恢復(fù)和糾正后凸畸形有更好的促進(jìn)作用。經(jīng)皮置釘組的撐開裝置在體外，施加的撐開力無法直接作用于椎體后部，再加之皮膚、筋膜、肌肉組織的阻力，極大地限制了這種撐開的有效性[17]。而Wiltse入路的撐開過程完全相同于開放手術(shù)，牽張力量可直接作用于椎體后部，并且沒有軟組織阻擋，從而可完成更加有效的撐開，達(dá)到滿意的復(fù)位效果。因此，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)對傷椎畸形的矯正效果不及Wiltse入路手術(shù)，Wiltse入路更有利于減少后期因脊柱生理曲度改變所導(dǎo)致的腰背部疼痛。

綜上所述，對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，經(jīng)皮椎弓根螺釘和Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定都是安全有效的微創(chuàng)治療方法。相較于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以實現(xiàn)可視化操作，從而減少術(shù)中透視次數(shù)，降低射線對醫(yī)患雙方的損害；且Wiltse入路手術(shù)切口較小，更符合微創(chuàng)理念。Wiltse入路組可以更好的恢復(fù)并維持傷椎高度，重塑脊柱生物力線。并且采用常規(guī)脊柱后路釘棒系統(tǒng)即可完成，無需特殊手術(shù)器械，相比于經(jīng)皮椎弓根螺釘治療費用較低，更易于推廣普及。因此，選擇Wiltse入路治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折可能是一個更好的選擇。