葛啟均，鄧 瑞，于慶帥，晏錚劍，楚 磊，柯珍勇，石 磊，鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

顱頸交界區(qū)（craniovertebral junction,CVJ）解剖復雜，顱骨、寰椎、樞椎等骨性結構構成枕寰關節(jié)、寰樞關節(jié)及寰齒關節(jié)，這些關節(jié)對于頭頸部的運動至關重要，且毗鄰椎動脈、延髓、小腦等重要結構。發(fā)育異常、炎癥、腫瘤及骨折后畸形愈合等因素可導致該區(qū)解剖結構及功能異常，可出現(xiàn)椎動脈供血不足、脊髓受壓、小腦受壓等一系列改變。針對CVJ齒狀突造成的脊髓腹側不可復性壓迫性病變，常需前方減壓后方固定手術以避免神經功能缺損的進展[1-6]。經口咽入路齒狀突切除術是目前治療的標準術式，但存在手術視野小、工作距離深和口腔菌群污染風險高等缺點[7-9]；經鼻內鏡手術（endoscopic endonasal approach,EEA）是有效的微創(chuàng)術式，但也存在學習曲線陡峭、操作空間有限等限制[10-12]；內鏡下經頸齒狀突切除術（endoscopic transcervical odontoidectomy,ETO）存在手術難度高、腦脊液漏、破壞椎體及椎間盤等問題；極外側經椎間孔入路及硬膜外入路為開放手術，其路徑更為外科醫(yī)師熟悉，但其對于椎動脈、硬膜囊的高損傷風險難以完全避免[13]。針對齒狀突造成的CVJ腹側壓迫，本團隊通過對正常頸椎CT資料進行形態(tài)測量及分析，設計全內鏡下經寰椎側塊的后外側入路齒狀突切除術，并在尸體標本上實施該術，以期能為臨床提供齒狀突切除減壓的新的微創(chuàng)手術方式。

1 材料與方法

1.1 解剖學測量

在本院數據庫中篩選出20例患者的頸椎CT資料，男女各10名。納入標準：①年齡18～50歲；②CT包含完整上頸椎層面。排除標準：①上頸椎有骨折、腫瘤、發(fā)育畸形等；②頸椎手術史。使用Mimics軟件重建后進行上頸椎形態(tài)測量及分析，將齒狀突的最大矢狀徑、冠狀徑、高度分別標記為A、B、C，將椎動脈孔與C1側塊內側緣最短距離標記為D，椎動脈孔內下緣經過錨定點至下關節(jié)關節(jié)面的最短距離標記為E，C1側塊錨定點（即C1側塊下關節(jié)后表面中心點）標記為N，錨定點到齒狀突兩緣切跡構成的夾角標記為P（圖1）。所有數據由兩名接受過標準化培訓的骨科醫(yī)師進行獨立測量，結果取平均值。最后判斷正常成人C1側塊是否可提供7 mm內鏡完全切除齒狀突所需要的操作空間。

圖1 寰樞椎CT影像測量標記示意圖Fig.1 Schematic diagram of atlantoaxial measurement marks of CT image

1.2 手術路徑模擬

按照后外側經寰椎側塊途徑，利用內鏡進行齒狀突磨除的思路，使用Mimics軟件構建上頸椎骨性模型，并使用圓柱體模擬內鏡工作通道（圖2，綠柱代表內鏡工作鞘，直徑約7 mm），從C1側塊預定的錨定點N（C1側塊后表面中點）開始鉆取骨隧道，逐步擴大隧道并深入，達到寰齒間隙后擺動內鏡逐步磨除齒狀突尖、齒狀突基底部、齒狀突對側緣，完全切除齒狀突。模型中觀察到內鏡下齒狀突切除手術可以經C1側塊途徑完成，C1側塊可提供7 mm內鏡完全切除齒狀突所需要的工作通道，且不侵擾外側椎動脈孔和內側的脊髓神經。

圖2 頸椎骨性模型的手術路徑示意圖（寰椎后弓已隱藏）Fig.2 Schematic diagram of the surgical approach(posterior atlas arch is hidden)

1.3 手術技術

使用Spinendos公司的脊柱經皮內鏡系統(tǒng)，包括直徑7.0 mm的內鏡（25°視角）、內鏡工作通道、內鏡鉗、籃鉗、內鏡高速金剛石磨鉆和雙極射頻。本研究符合醫(yī)院倫理學標準，并通過醫(yī)院倫理委員會審批[2020年科倫審第（32）號]。

選擇1具男性（52歲）新鮮冷凍尸體標本進行手術。標本在低溫下解凍后，術前進行頸椎CT掃描，使用Mimics重建上頸椎，測量該標本上頸椎的相關參數，規(guī)劃手術方案。將標本取俯臥位，頭部使用Mayfield系統(tǒng)固定，使頸部處于稍前屈位。使用C臂透視引導，確認C1側塊后，然后將一根2 mm的克氏針穿刺入皮膚插至C1右側側塊，正側位透視確認后，將穿刺針錨定在C1側塊下關節(jié)突表面的中心位置（圖3），隨即沿克氏針做一10 mm的皮膚切口。沿克氏針置入逐級擴張?zhí)坠芎蠓胖脙如R工作通道及頸椎內鏡。內鏡下手術操作均在0.9 mL/L鹽水溶液的持續(xù)沖洗下進行。

圖3 穿刺與錨定Fig.3 Puncture and anchoring

使用髓核鉗和雙極射頻清理局部軟組織，暴露克氏針錨定穿刺點及周圍結構。進一步剝離周圍軟組織，暴露C1下關節(jié)及C2上關節(jié)突(圖4A)。使用高速磨鉆(直徑3 mm)從錨定點開始鉆取骨通道，骨通道直徑應大于器械的尺寸。磨鉆沿松質骨深入，保持隧道周圍骨皮質完整則路徑安全。隧道逐漸擴大至能容納鏡通道及內鏡，且可提供充足空間以方便內鏡擺動。當內鏡下可見C1內側緣骨皮質部分磨除后(圖4B)，使用探鉤明確齒狀突位置(圖4C)，確認齒狀突后，繼續(xù)使用磨鉆磨除C1側塊內側緣骨皮質，暴露寰齒間隙(圖4D)，鉗除附著韌帶，顯露齒狀突表面骨皮質。正側位透視定位磨鉆位置后，使用磨鉆以寰齒間隙為導向逐步磨除齒狀突腹側，到達齒狀突對側，并顯露對側橫韌帶附著點(圖4E)，尾傾內鏡沿寰齒間隙向上磨除齒狀突尖部，頭傾內鏡磨除齒狀突基底部，腹側傾斜保證完全磨除齒狀突。尸體標本硬膜囊復張不明顯，磨除后細致檢查減壓效果(圖4F)，退出內鏡及工作通道，切口全層縫合一針，敷料覆蓋。

圖4 內鏡下手術圖解Fig.4 Endoscopic surgery diagram

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件對數據進行處理，統(tǒng)計描述采用均數±標準差，統(tǒng)計分析采用獨立樣本t檢驗法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

數據庫中20例頸椎各項測量結果如表1所示，齒狀突的最大矢狀徑、冠狀徑、高度，C1側塊可提供的工作高度、工作寬度均大于內鏡直徑，滿足7 mm內鏡系統(tǒng)的手術條件。男女之間差異無統(tǒng)計學意義。C1側塊可提供的最大工作通道與齒狀突大小接近，無需大幅度擺動內鏡即可完全切除齒狀突，達到脊髓腹側減壓目的。內鏡擺動切除齒狀突邊緣時角度在可接受范圍內，未損傷硬膜囊與椎動脈。術前尸體標本頸椎的測量結果滿足內鏡手術條件。

表1 頸椎測量數據的比較Tab.1 Cervical spine measurement data

在標本手術中齒狀突被完全切除，術中見硬膜囊腹側減壓良好。術后復查CT顯示內鏡通道在C1側塊穿過，寰椎前弓及椎動脈孔保持完整(圖5)。

圖5 手術前后標本的頸椎CT影像Fig.5 CT image of cervical spine before and after operation

3 討 論

顱頸交界區(qū)的炎癥、腫瘤、退行性及骨折后畸形愈合等?？蓪е慢X狀突過長、過厚等解剖異常，壓迫脊髓、小腦及鄰近血管，產生一系列臨床癥狀?？蓮托詨浩韧ㄟ^牽引等治療?？捎行Ь徑?，不可復性壓迫則往往需要早期手術介入。經口咽入路齒狀突切除術為目前標準術式，其臨床效果已得到廣泛驗證，但口腔菌群潛在污染風險、硬脊膜損傷、舌水腫、留置胃管及鼻飼管等為患者帶來巨大困擾[14-16]；經鼻內鏡齒狀突切除術是一種較新的微創(chuàng)術式，其避免了經口手術引起的舌頭腫脹、長時間插管、腭咽閉合不全、吞咽困難及發(fā)聲障礙等相關并發(fā)癥，并降低了術區(qū)感染風險，但其存在操作空間狹窄、工作距離過深、咽鼓管損傷風險高等不足[16]；內鏡下經頜下咽后入路齒狀突切除術為前路微創(chuàng)術式，具有手術創(chuàng)傷小、感染風險低等優(yōu)點，但術中可操作空間小，鄰近重要臟器損傷風險高，并不廣泛適用[17-18]。經枕頸后外側入路齒狀突切除術為開放手術，可直接完成枕骨大孔前后區(qū)減壓及融合，且直視下解剖結構清晰，常用于脊髓存在偏側移位的患者[19]。

針對該類CVJ腹側壓迫，本研究通過對正常人頸椎影像資料進行形態(tài)分析，結合目前頸椎內鏡手術技術，率先提出全內鏡下后外側入路齒狀突切除術。正常人的頸椎形態(tài)影像測量結果顯示，C1側塊可提供 工 作 通 道 高 度 為（13.53±0.57）mm、寬 度 為（10.00±1.27）mm，可容納直徑7 mm內鏡工作通道，且存在一定擺動空間。齒狀突形態(tài)測量結果顯示其與工作通道大小接近，即無需大幅度擺動內鏡即可完全切除齒狀突?？赏ㄟ^C1側塊到達齒狀突，可減少對關節(jié)面損傷，并與椎動脈孔及硬膜囊之間有安全距離。解剖結構及影像分析為后外側入路內鏡齒狀突切除術提供了可行性。

在尸體標本的手術中，按照頸椎后路內鏡手術操作流程，根據手術設計成功完成手術操作，鏡下顯示切除了齒狀突。術后CT顯示C1側塊下關節(jié)面、椎動脈孔皮質保持完整，齒狀突完全切除，脊髓腹側減壓良好。該術式經后外側入路，術前無需進行呼吸道、口咽特殊準備，可避免口鼻腔細菌污染，術后無延長氣管插管時間、氣管切開及留置胃管等必要。該術式在水介質中進行，鏡下視野清晰并具有止血功能，降低損傷周圍靜脈叢風險。但該術式操作有一定的難度，注意以下術中技巧可降低手術風險：①準確錨定在C1側塊，透視下定位于C1側塊下關節(jié)后表面，術者可以采用克氏針從C1后弓處滑行至解剖的相對凹陷點，需正側位透視確認；②暴露軟組織需至可完整辨認C1側塊及C2上關節(jié)突，避免暴露過多；③鏡下C1側塊內份磨除過程中，保持內鏡及磨鉆穩(wěn)定操作并向內傾斜方向逐步深入，必要時透視確定鏡下定位。此步驟是保證手術安全的關鍵；④接觸齒狀突后以寰齒間隙為導向深入，盡量選擇磨除齒狀突，創(chuàng)造內鏡擺動空間，注意避免寰椎前弓骨質被磨除，避免術后前弓薄弱。

該術式可避免經口及經鼻入路相關并發(fā)癥，但仍存在以下限制：①術前需評估是否存在椎動脈變異，變異椎動脈若阻擋手術路徑則該入路難以開展；②術前需評估C1側塊可供內鏡操作的通道大小，若通道不滿足操作條件，完全切除齒狀突則相對困難；③該入路操作空間有限，毗鄰重要結構，容錯率較低，要求術者具備頸椎內鏡手術經驗。

4 結 論

經C1側塊途徑，全內鏡下后外側入路手術可以完全切除齒狀突。為臨床處理顱頸交界區(qū)齒狀突造成壓迫的病例提供了一種新的微創(chuàng)減壓手術方式。