林光勛，陳建民

（1.廈門大學附屬第一醫(yī)院骨科，福建廈門361000；2.彰化基督教醫(yī)院神經(jīng)外科，臺灣彰化）

Dr.Kambin在20世紀80年代第一次運用脊椎內(nèi)鏡器械治療椎間盤突出癥。但由于當時技術和器械發(fā)展尚未成熟，脊椎內(nèi)鏡手術在當時未被廣泛使用[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，脊椎外科手術也由開放手術逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術，其歷程與腹腔鏡及關節(jié)鏡的演變史極其相似，皆因患者對于微創(chuàng)手術的需求提升及術后恢復期短的優(yōu)勢，加速推進了微創(chuàng)手術的發(fā)展[2-3]。Kambin安全三角的發(fā)現(xiàn)更加確立了內(nèi)視鏡和其他微創(chuàng)脊椎外科手術技術的可行性[4]。時至今日，適應證也從簡單的椎間盤突出發(fā)展到椎管狹窄、脊椎融合、腫瘤和感染等復雜案例[4-10]；內(nèi)視鏡設備與技術也從最初的關節(jié)鏡設備，導入了雙極電凝、激光、超聲骨刀、3D內(nèi)視鏡多光譜影像、人工智能、虛擬現(xiàn)實、擴增實境、細胞治療及精準醫(yī)療[9,11-12]。

另外，光學、儀器和手術技術蓬勃發(fā)展。例如，雷納生及ROSA機械手臂，配合實時3D影像導航系統(tǒng)，在最小的破壞下完成微創(chuàng)脊柱骨釘置入手術[13-14]。在復合手術室，也可利用機械手臂影像導引系統(tǒng)，實時提供精確的手術影像定位導引(圖1)。脊椎內(nèi)鏡手術亦可以結合實時動態(tài)導航系統(tǒng)，增加手術精準度，降低誤傷神經(jīng)血管風險，且能減少術中輻射線劑量，提高手術品質(zhì)。因為脊椎微創(chuàng)手術的蓬勃發(fā)展，其安全性得到了提高，其技術復雜性也逐漸降低；也有愈來愈多高質(zhì)量的臨床研究，包括隨機分組臨床試驗和meta分析，提出內(nèi)視鏡脊椎外科手術有希望成為脊椎外科手術的標準[15]。

圖1 復合手術室擁有多軸式機器人手術、滑軌式計算機斷層掃描儀及智能化操作接口系統(tǒng)Fig.1 A,B Hybrid operation room equipment including multi-axis robot,slide track CT scanner,and the intelligent operation interface system

1 脊椎內(nèi)鏡手術與其他開放及微創(chuàng)手術的差別

脊椎內(nèi)鏡手術與其他脊椎微創(chuàng)手術或開放手術相比，通過高效率的光學設備及精細的手術操作，可以減小切口，減少骨與軟組織損傷，降低失血量，減少術后疼痛，使患者早期恢復正?；顒优c工作[16]；同時盡可能保留了組織結構，因而能有效地降低減壓節(jié)段的不穩(wěn)定性和相鄰節(jié)段退變風險。以下就近期發(fā)展的三種內(nèi)視鏡技術做介紹。

1.1 顯微內(nèi)窺鏡系統(tǒng)

顯微內(nèi)窺鏡系統(tǒng)又稱椎間盤鏡，是由Kevin Foley所開發(fā)（圖2A）。這一類是使用連到管狀組織撐開器的內(nèi)視鏡。與其他內(nèi)視鏡系統(tǒng)不同，該系統(tǒng)不需要生理鹽水作為介質(zhì)，手術方式跟傳統(tǒng)手術較為相近。因此，相較其他內(nèi)視鏡手術，學習曲線較短，且應用性廣，患者恢復也相當良好，接受度相對較高。但對于肌肉及軟組織破壞程度較大，要破壞一定程度的骨性結構，須進行全身麻醉。

1.2 單通道內(nèi)視鏡系統(tǒng)

脊椎內(nèi)鏡手術中最常用的系統(tǒng)是由AnthonyYeung研發(fā)的以生理鹽水為介質(zhì)的單通道內(nèi)視鏡（圖2B）[17]。這種技術是在20世紀80年代中期研發(fā)的，是標準的脊椎內(nèi)鏡手術。本技術最大的優(yōu)勢在于傷口小，可在局部麻醉下進行手術，同時可以保留脊椎后方結構，減少小關節(jié)破壞，減輕鄰近節(jié)退化。但早期因采取間接減壓，不容易做到完整減壓；在后續(xù)工具及技術開發(fā)完整后，可在直視下進行完整減壓后才得到廣泛應用。根據(jù)使用部位具有不同內(nèi)外徑內(nèi)視鏡、工具及各種套管選擇，選擇工具上也需要對技術具有一定程度的了解，才能將工具使用達到熟練，因此，學習曲線相較其他內(nèi)視鏡來說較長。內(nèi)視鏡本身結構精細，價格較高，若學習過程中產(chǎn)生損壞，初學者容易怯步。

1.3 雙通道內(nèi)視鏡系統(tǒng)

雙通道脊椎內(nèi)鏡手術概念類似于關節(jié)鏡手術，使用兩個不同通道放于內(nèi)視鏡系統(tǒng)與工作通道[18]。內(nèi)視鏡通道使用0°或30°關節(jié)鏡提供手術視野，而器械通道用于手術器械進入，手術方式類似顯微內(nèi)視鏡系統(tǒng)，但需要使用生理鹽水作為介質(zhì)，器械使用彈性度大，大多數(shù)器械均可以使用現(xiàn)有開放手術工具來操作（圖2C），學習曲線較單孔內(nèi)視鏡短，大多需在全身麻醉下進行手術，可以使用各種器械輔助，自由度高。目前也有醫(yī)師使用3D關節(jié)鏡來進行手術，提供具有景深的手術影像。對比單通道內(nèi)視鏡，雙通道脊柱內(nèi)鏡手術對脊柱解剖結構的破壞程度稍大，但在減壓效率上，則是雙通道較高，因此，許多臨床醫(yī)師用此技術來進行多節(jié)段脊椎減壓及融合。

圖2 脊椎內(nèi)視鏡手術的內(nèi)視鏡系統(tǒng)類別Fig.2 The categories of spinal endoscopic systems

2 目前常見的內(nèi)視鏡技術

迄今為止，國內(nèi)已經(jīng)引入了多種內(nèi)視鏡減壓技術。其中，以下方法是整個內(nèi)視鏡脊椎外科手術歷史中最常研究和實際應用的方法。

2.1 經(jīng)椎間孔腰椎椎間盤切除術（transforamina?lendoscopic lumbar discectomy,TELD）

TELD是最具代表性的內(nèi)視鏡手術，具有悠久的歷史和全面的應用（圖3）。該技術的最初適應證僅用于腰椎椎間盤突出。隨著內(nèi)視鏡技術的發(fā)展，其實際應用范圍已經(jīng)擴大，包括遷移的、復發(fā)性的甚至部分鈣化的椎間盤突出癥[19]。這項技術已經(jīng)被許多隨機試驗和Meta分析證明有極佳的手術效果[20]。該技術的基本概念是通過Kambin三角直接進入椎間盤病變，同時保留正常的解剖組織，可以局部麻醉下進行，也可保留脊椎后方結構，減少鄰近節(jié)段病變。

圖3 早期提出之經(jīng)椎間孔內(nèi)視鏡椎間盤減壓Fig.3 The early technique of transforaminal endoscopic disc decompression

2.2 經(jīng)椎間孔治療腰椎側隱窩/椎間孔狹窄（trans?foraminal endoscopic lumbar lateral recess/fo?raminaldecompression）

腰椎側隱窩狹窄和椎間孔狹窄最常見的病理是上關節(jié)突(superior articular process,SAP)增生壓迫造成下行神經(jīng)根在外側隱窩狹窄中被擠壓，而出口神經(jīng)根在椎間孔狹窄中被壓迫[8]。經(jīng)椎間孔內(nèi)視鏡手術可切除增生的上關節(jié)突，進而進行側隱窩及椎間孔狹窄的減壓。SCHUBERT[21]最早將工作套管的安全區(qū)定義為上關節(jié)突和椎弓根基底部連接處進行椎間孔擴大成形術（圖4）。SAP的尖端通?？梢岳霉黔h(huán)鋸、骨銼、內(nèi)視鏡磨鉆、超聲骨刀等工具去除，充分去除增生骨質(zhì)后再切除黃韌帶[22]。側隱窩狹窄時，椎間孔尾側和下行神經(jīng)根需減壓；而對于椎間孔狹窄，頭側椎間孔及出口神經(jīng)根需減壓。額外的椎弓根切除術可以增強減壓效果，但技術難度更高，因此，這個技術被認為比標準內(nèi)視鏡下椎間盤切除術更具挑戰(zhàn)性，需要更熟練的手術技巧、工具使用及局部麻醉技術。同時本研究團隊也將此技術運用在L5-S1節(jié)段椎間盤突出、移除骨水泥滲漏及遷移性椎間盤[23-25]。

圖4 經(jīng)椎間孔內(nèi)視鏡椎孔擴張術Fig.4 The technique of transforaminal endoscopic arthroplasty

2.3 椎板間椎間盤摘除術(interlaminar endoscopi?clumbar discectomy,IELD)

IELD的開發(fā)剛開始是為了在L5-S1進行椎間盤突出治療（圖5）[26]，因為對高髂嵴的患者經(jīng)椎間孔入路很難執(zhí)行。L5-S1水平的椎板間有足夠的空間進行減壓操作，同時保留椎旁肌和大部分椎板。脊椎醫(yī)師要熟悉椎板間入路的解剖構造，完整的手術技術在參考文獻[27]里有詳細說明。

圖5 椎板間椎間盤摘除術Fig.5 The technique of endoscopic interlaminar approach disc discectomy

2.4 椎板間減壓治療腰椎中央或側隱窩狹窄

隨著內(nèi)視鏡工作通道和相關器械尺寸變大，針對腰椎中央或側隱窩狹窄也可進行內(nèi)視鏡的減壓。目前的Meta分析研究也指出，內(nèi)視鏡執(zhí)行脊椎狹窄減壓具有較高安全性，較少術后背痛及并發(fā)癥[28]。另一項研究也發(fā)現(xiàn)，這種技術用于穩(wěn)定型脊椎滑脫及脊椎側彎的減壓治療效果也很滿意[29](圖6)。此外，計算機斷層搭配3D導航技術也可用于此手術中[30]。

圖6 椎間板間雙側減壓Fig.6 The technique of bilateral decompression via endoscopic interlaminar approach

2.5 前入路頸椎內(nèi)視鏡

頸椎內(nèi)視鏡的主要疾病是頸椎間盤突出，伴有或不伴有椎間孔狹窄。前入路或后入路兩種方法均可用于頸椎椎間盤突出癥。但根據(jù)椎間盤突出區(qū)域確定手術路徑，頸椎椎間盤突出癥的任何區(qū)域都可以用前入路頸椎內(nèi)視鏡（圖7）進行治療，包括中央型及中央旁型間盤突出；它還具有微創(chuàng)經(jīng)皮手術的典型優(yōu)勢，包括切口小，以及降低血腫、感染、聲帶麻痹和重大組織（如頸動脈、氣管和食道）受傷的風險；該過程可以在局部麻醉下進行。因此，它將對老年人或麻醉耐受差的患者受用。然而，這項技術有一些局限性。一方面，經(jīng)皮前入路可能會破壞髓核，可能導致術后椎間盤間隙變窄或不穩(wěn)定，因此，有些情況可以改由經(jīng)椎體入路（transcorporeal）來達成減少椎間盤破壞[12,31]。另一方面，在椎間盤狹窄或嚴重鈣化的情況下，不適合采用這項技術。

圖7 前入路頸椎椎間盤減壓手術Fig.7 The technique of anterior percutanous endoscopic cervical discectomy

2.6 后路經(jīng)皮內(nèi)視鏡頸椎椎間孔擴大成形術和椎間盤切除術

后路經(jīng)皮內(nèi)視鏡頸椎椎間孔擴大成形術和椎間盤切除術的主要目標是椎間盤突出或椎間孔狹窄[32]，其主要病變位于脊髓的外側（圖8）。后入路頸椎內(nèi)視鏡的主要適應證如下：①側方突出型或旁中央突出型頸椎間盤突出癥；②單側頸椎孔狹窄合并頑固性頸神經(jīng)根病。根據(jù)RUETTEN的隨機試驗，在合適的適應證下，后入路頸椎內(nèi)視鏡可以有效替代傳統(tǒng)的開放手術[33]。

圖8 后入路頸椎椎孔成形術及椎間盤切除術Fig.8 The technique of posterior percutanous endoscopic foraminoplasty and cervical discectomy

2.7 脊柱內(nèi)鏡治療胸椎疾病

據(jù)文獻報道，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療胸椎間盤突出癥、胸椎管狹窄及胸椎黃韌帶骨化等疾病效果尚可[34-36]。建立良好的工作通道是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側入路胸椎間盤切除手術的關鍵步驟，借助三維CT導航，可以更好地建立骨性通道和病變的精準定位。同樣，脊柱顯微內(nèi)鏡技術在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨特的優(yōu)勢。脊柱內(nèi)窺鏡技術對視野有放大作用，在手術過程中對小血管和出血點采用射頻凝固，保證視野清晰，能夠精確切除病灶，減少周圍軟組織損傷及骨性結構的破壞，有效避免術后并發(fā)癥如術后粘連和脊柱不穩(wěn)等。

2.8 脊柱內(nèi)鏡融合手術

內(nèi)視鏡進展在減壓手術上已經(jīng)得到明顯證明，近期內(nèi)鏡下融合手術也被頻繁報道。腰椎內(nèi)鏡下融合手術可使用局部麻醉或全身麻醉，包括經(jīng)椎間孔或經(jīng)關節(jié)突入路（圖9）[37-38]。近幾年國內(nèi)自研技術發(fā)展迅速，很多國產(chǎn)器械很好地服務于單通道及雙通道融合手術，具有疼痛較少、恢復較快、并發(fā)癥較少、融合率較高等優(yōu)點。目前國內(nèi)各學會也都以此項技術作為重點發(fā)展方向，技術及工具成熟之后可以幫助眾多脊椎不穩(wěn)定及脊椎畸形的患者。

圖9 腰椎內(nèi)視鏡椎間融合手術Fig.9 The technique of endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion

3 內(nèi)視鏡脊椎減壓手術的利弊

脊椎內(nèi)鏡手術的主要目的是減少醫(yī)源性組織損傷，并維持適當?shù)墓?jié)段穩(wěn)定性和活動性。與傳統(tǒng)的開放手術相比，脊椎內(nèi)鏡手術具有以下三種優(yōu)勢：第一，脊椎內(nèi)鏡手術可以明顯減少組織損傷，皮膚切口較小，不需進行廣泛椎板/小關節(jié)切除術或硬膜囊牽扯，可減少失血量及后續(xù)粘連問題。第二，因創(chuàng)傷小及安全性高，可以將局部麻醉與清醒鎮(zhèn)靜相結合，行門診手術或日間手術，以減少手術時間，縮短住院時長。此外，對于無法在全身麻醉下進行大范圍開放手術的高齡患者或高危患者，脊椎內(nèi)鏡手術是一種可考慮的選擇。第三，手術后恢復期鎮(zhèn)痛藥使用較少，傷口并發(fā)癥更少，進而可以使患者更快地恢復生活和工作。然而，脊椎內(nèi)鏡手術也存在一些限制：第一，可能會發(fā)生某些內(nèi)視鏡手術特有的并發(fā)癥，如硬膜外血腫、背側硬腦膜撕裂和手術部位感染等較常見的并發(fā)癥，以及腹側硬腦膜撕裂、出口神經(jīng)根損傷、腹膜后積水、增加輻射暴露、痙攣、顱內(nèi)壓增加等少見并發(fā)癥。雖然這些并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，但需要小心預防和及時處理。第二，脊椎內(nèi)鏡手術學習曲線較長，醫(yī)師的熟練程度會影響手術效果及并發(fā)癥[39-40]。大多數(shù)醫(yī)師在住院醫(yī)師期間沒有機會學習脊椎內(nèi)鏡手術，在獨立執(zhí)行此技術之前，需要對內(nèi)視鏡技術和解剖學知識進行多次專業(yè)培訓后才可執(zhí)行。第三，有些適應證還不太適合執(zhí)行脊椎內(nèi)鏡手術，包括單純腰背痛、鈣化的椎間盤、嚴重的椎管狹窄、馬尾綜合征、無痛性肌無力或嚴重纖維化組織粘連。因此，在進行脊柱內(nèi)鏡手術時一定要嚴格把關手術適應證，不可盲目跟風。

4 未來展望

脊椎內(nèi)鏡手術已經(jīng)逐漸發(fā)展到了成熟階段。各種研究證據(jù)均證明了各種脊椎手術中的安全性及有效性。脊椎內(nèi)鏡手術學習曲線及手術器械工具將是其推動的關鍵，未來勢必需要投入更多的教育及推廣，使脊椎內(nèi)鏡手術更普及、安全、有效。