孫勇，趙愛祥

1.淮安市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇淮安 223300；2.淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇淮安 223002

膽總管結(jié)石屬于臨床常見消化系統(tǒng)疾病，指的是膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入且滯留于膽總管內(nèi)，結(jié)合其來源可分作兩種類型，一種是原發(fā)性膽總管結(jié)石，即原發(fā)在膽管系統(tǒng)的膽總管結(jié)石， 另一種為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，即源自膽囊中的膽總管結(jié)石[1-2]。一旦結(jié)石導(dǎo)致膽總管處于持續(xù)梗阻狀態(tài)時(shí)，易并發(fā)出現(xiàn)急性膽管炎，進(jìn)而出現(xiàn)典型的黃疸、寒戰(zhàn)高熱及腹痛癥狀，若未及時(shí)實(shí)施膽總管引流與減壓處理，易導(dǎo)致病情發(fā)展為膽源性胰腺炎、重癥膽管炎等，增加患者出現(xiàn)感染性休克及多功能器官障礙風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)患者生命安全造成威脅，故而一旦確診后，需及時(shí)予以引流、減壓處理，以此來抑制病情惡化[3-4]。 近年來，基于微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展背景下，臨床在治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者時(shí)，逐漸以微創(chuàng)治療為主，其具有療效顯著、安全性高等特點(diǎn)，該研究以2017 年1 月—2020 年12 月于該院就醫(yī)的78 例膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者為例， 主要目的是為了探討以雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術(shù)對(duì)患者實(shí)施治療干預(yù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對(duì)象為在該院治療的78 例患膽總管結(jié)石且存在膽囊炎疾病的患者，組間依據(jù)術(shù)中不同引流方式進(jìn)行分組。 常規(guī)組39 例，男20 例，女19 例；年齡在37～67 歲，平均（50.2±10.7）歲。 觀察組39 例，男22例，女17 例；年齡為40～68 歲，平均（50.4±10.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足膽總管結(jié)石診療指南；②經(jīng)臨床診斷確診為膽總管結(jié)石合并膽囊炎； ③病歷資料完整；④可正常交流及溝通。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前6 個(gè)月接受過腹部手術(shù)治療；②存在凝血功能障礙；③心肝腎等嚴(yán)重不全；④智力障礙；⑤精神障礙；⑥研究中途退出。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者和（或家屬）知情且同意。兩組臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前兩組患者予以補(bǔ)液、護(hù)肝、抗感染等對(duì)癥治療，置入尿管，調(diào)整患者體位為平臥位，頭高足低左傾斜位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉；建立起氣腹，于臍緣取1 個(gè)切口，分別在劍突下、右肋緣下、右腋前線肋緣下穿刺12、5、5 mmTrocar 作操作孔。 觀察組予以可控式自脫支架置入一期縫合術(shù)， 對(duì)膽囊三角實(shí)施解剖處理，常規(guī)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)肝十二指腸韌帶進(jìn)行解剖后，充分顯露出膽總管前壁；以電鉤對(duì)膽總管前壁輪廓進(jìn)行分離，對(duì)膽總管前壁的外側(cè)組織實(shí)施縱行分離處理，充分顯露出膽總管前壁，必要時(shí)可使用細(xì)針對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，抽取膽汁來確認(rèn)；結(jié)合術(shù)前相關(guān)影像資料明確膽總管取石大小， 判定切開長度，于劍突下穿刺孔將膽道鏡插入，明確膽管遠(yuǎn)端情況后，以取石網(wǎng)將結(jié)石全部取出；對(duì)于嵌頓在膽管下端開口處且難以松動(dòng)的結(jié)石，可使用液電碎石儀碎石后，再將其取出；對(duì)于多發(fā)的小結(jié)石，可借助水沖法讓結(jié)石上浮到膽總管切口，再將其取出，最后借助膽道鏡探查膽總管情況，明確有無結(jié)石殘留、膽道損傷等情況后，將斑馬導(dǎo)絲送入，經(jīng)十二指腸乳頭無阻力后，將膽道鏡取出， 結(jié)合可控時(shí)間選擇不同的降解時(shí)間，將J 形膽管支架固定在支架側(cè)壁孔，之后將可控式自脫落膽管支架借助推管順導(dǎo)絲送至膽管， 拔除導(dǎo)絲后，再次確認(rèn)支架已送至十二指腸，于可控縫線對(duì)支架近端位置進(jìn)行調(diào)節(jié)，以4-0 可吸收線一期連續(xù)縫合關(guān)閉切開的膽總管前壁，并使用可控縫線實(shí)施固定與打結(jié)處理；查看膽管有無滲漏情況，之后對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，將積液吸盡后經(jīng)肋下穿刺孔將其引出。 常規(guī)組予以T 管引流，其中穿刺孔選擇、氣腹建立與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程與觀察組相同；經(jīng)縱行對(duì)膽總管上段前壁切開10～15 mm 后，取石過程與探查方法與觀察組相同；于劍突下穿刺孔處將T 管置入，在T 管上下緣對(duì)膽總管前壁實(shí)施縫合處理，之后從肋緣下穿刺孔將T 管末端拉出至體外，經(jīng)注水實(shí)驗(yàn)明確膽總管前壁處于嚴(yán)密關(guān)閉狀態(tài)后， 對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗與清理，留置引流管，在右側(cè)腹引出體外，最后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)， 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間與住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥，觀察指標(biāo)包括膽瘺、切口感染、膽道狹窄與胰腺炎。③統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)情況，術(shù)后對(duì)兩組患者展開為期6 個(gè)月的隨訪，記錄并匯總結(jié)石、膽囊炎復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

與常規(guī)組相比，觀察組術(shù)中出血量與肛門排氣時(shí)間較優(yōu)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組手術(shù)時(shí)間、 腹腔引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（h）腹腔引流管拔除時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）常規(guī)組(n=39)觀察組(n=39)t 值P 值140.2±53.5 117.4±45.2 2.033 0.046 16.5±7.9 15.0±4.6 1.025 0.309 26.5±9.3 23.2±7.5 1.725 0.089 8.7±2.6 6.7±1.2 4.362＜0.001 10.5±3.0 8.2±1.9 4.045＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2.3 兩組患者疾病總復(fù)發(fā)情況對(duì)比

比較兩組疾病總復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者疾病總復(fù)發(fā)情況對(duì)比

3 討論

目前， 臨床在治療膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者時(shí)，以清除膽管結(jié)石為目的，以此來緩解結(jié)石對(duì)于膽管所造成的刺激。 由于膽管炎病情程度不同、治療方法不同，故而正確診斷與精準(zhǔn)分級(jí)對(duì)于患者預(yù)后起著積極意義[5]。 結(jié)合典型Charcot 三聯(lián)征反復(fù)發(fā)作史、肝功能指標(biāo)、炎性指標(biāo)及超聲檢查結(jié)果等，易明確膽管炎分級(jí)，掌握結(jié)石部位、大小與膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度等，比如對(duì)于膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者凝血酶原時(shí)間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.5 以上， 或者血小板計(jì)數(shù)未超過10×109/L，則提示屬于重度急性膽管炎，需立刻實(shí)施內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)將膽道梗阻情況解除，確保膽汁引流處于通暢狀態(tài)，待癥狀得到控制后，擇期進(jìn)行手術(shù)取出結(jié)石[6]；而對(duì)于輕、重度的急性結(jié)石性膽囊炎者，也需要及時(shí)將膽道梗阻情況解除，并盡快取盡結(jié)石[7]。 現(xiàn)階段中，臨床常以手術(shù)方式來治療該疾病，其中T 管外引流術(shù)、膽總管切開取石術(shù)等屬于經(jīng)典術(shù)式，均具有一定療效，但與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)具有痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[8-9]。

該研究中，經(jīng)比較雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術(shù)在膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者中效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間為（117.4±45.2）min、 腹腔引流管拔除時(shí)間為（6.7±1.2）d、 住院時(shí)間為（8.2±1.9）d， 均低于常規(guī)組（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量為（15.0±4.6）mL、肛門排氣時(shí)間為（23.2±7.5）h，略優(yōu)于常規(guī)組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%，低于常規(guī)組20.51%（P<0.05）；觀察組結(jié)石和膽管炎復(fù)發(fā)率為2.56%，低于常規(guī)組的7.69%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 王海龍等[10]人經(jīng)回顧性分析84 例行雙鏡聯(lián)合膽囊切除、 膽總管探查取石術(shù)治療的患者臨床資料， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)在54 例行可控式自脫支架置入膽管內(nèi)引流一期縫合組中，患者手術(shù)時(shí)間為（117.9±45.2）min、肛門排氣時(shí)間為（23.1±6.5）h、腹腔引流管拔除時(shí)間為（6.6±1.4）d、住院時(shí)間（10.6±3.1）d，優(yōu)于30 例行T 管引流術(shù)患者手術(shù)時(shí)間（138.4±52.7）min、肛門排氣時(shí)間 （26.1±10.5）h、 腹腔引流管拔除時(shí)間（8.6±0.6）d 及住院時(shí)間（10.6±3.1）d，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%， 低于常規(guī)組20.00%（P<0.05）；觀察組結(jié)石和膽管炎復(fù)發(fā)率為5.56%，低于常規(guī)組的10.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與該研究結(jié)果相符，這表明以可控式自脫支架置入一期縫合術(shù)實(shí)施治療，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及腹腔引流管拔除時(shí)間的同時(shí)， 還能減少患者住院時(shí)間，降低其經(jīng)濟(jì)壓力[11-12]。 術(shù)后T 管引流并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，如膽汁丟失、膽道逆行感染等，再加上患者長期帶管，以增加其局部疼痛的同時(shí)，在拔管后也易出現(xiàn)感染、膽瘺等并發(fā)癥，不利于疾病恢復(fù)[13-16]；而可控式自脫支架能夠結(jié)合患者病情與膽管炎嚴(yán)重程度來選擇可吸收風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)膽管內(nèi)引流目的，有效控制膽管炎癥的同時(shí)， 還能夠避免長期留置T 管增加患者發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。 可見以可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術(shù)均具備一定治療效果的同時(shí)，還能夠降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用價(jià)值較高[20]。

綜上所述，將雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎患者治療中，相較于術(shù)中T 管引流， 以可控式自脫支架置入一期縫合術(shù)進(jìn)行引流，所得療效更為顯著，值得推廣。