苗立冬，疏致富，羅輝耀，吳昊

江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨外科，江蘇泗洪 223900

肱骨近端骨折范圍包括肱骨外科頸及以內(nèi)，是四肢骨折常見類型，據(jù)報(bào)道發(fā)生率占5%～10%[1-2]。 該部位骨折與暴力性損傷、骨質(zhì)疏松等有明顯關(guān)聯(lián)[3]。肱骨近端骨折靠近肩關(guān)節(jié)，因生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性治療上有一定難度，瑞士?jī)?nèi)固定學(xué)會(huì)早期提出的骨折固定治療原則主要為： 復(fù)位并對(duì)骨折片進(jìn)行加壓固定、強(qiáng)化內(nèi)固定穩(wěn)固性、 早期功能性活動(dòng)無(wú)痛與無(wú)創(chuàng)技術(shù)，決定了骨折的治療主導(dǎo)方向，為骨折后的早期功能活動(dòng)恢復(fù)提供保障。內(nèi)固定術(shù)治療幫骨折部位恢復(fù)穩(wěn)定性和血運(yùn)，但手術(shù)對(duì)骨折部位亦存在損傷，如何降低損傷，最大限度恢復(fù)血運(yùn)和骨折穩(wěn)定性是臨床研究重點(diǎn)。 臨床不斷有研究指出，生物學(xué)接骨是在降低對(duì)骨折部位損傷的同時(shí)，保護(hù)生物學(xué)環(huán)境，為后期愈合提供保障[4-6]。 臨床治療主要通過(guò)X 線片、CT 等確診并分型，然后制訂手術(shù)方案，但手術(shù)方法和內(nèi)固定材料多樣化，臨床上無(wú)法統(tǒng)一。該文對(duì)該院2018 年1 月—2021 年2 月骨科住院部收入治療的102 例肱骨近端骨折患者分組進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定和經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，以期為臨床治療提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科住院部收入治療的102 例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象， 以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組51 例，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組51 例采用經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組患者男23 例， 女28 例； 年齡20～82 歲， 平均（57.69±7.28）歲；骨折至手術(shù)耗時(shí)3～7 d，平均（4.71±0.86）d；Neer 骨折分型分為Ⅱ型、 Ⅲ型、 Ⅳ型分別是15 例、30 例、6 例。 研究組患者男22 例，女29 例；年齡20～82 歲，平均（58.21±7.19）歲；骨折至手術(shù)耗時(shí)3～7 d，平均（4.66±0.81）d；Neer 骨折分型分為Ⅱ型、Ⅲ型、 Ⅳ型分別是16 例、30 例、5 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確外傷史，傷后肩部疼痛伴腫脹，活動(dòng)受限，經(jīng)X 線片或CT 檢查確診為肱骨近端骨折[7-8]；肩部Neer 分型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，可接受手術(shù)治療；年齡18～85 周歲；均為單側(cè)骨折，未合并血管、神經(jīng)及肩部周圍軟組織損傷，肩部皮膚條件對(duì)手術(shù)無(wú)影響；同側(cè)肢體無(wú)其他部位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤所致骨折者；關(guān)節(jié)面嚴(yán)重凹陷受損者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；凝血功能異常者；感染者；合并開放性骨折者；肩部Neer 分型為Ⅰ型者；陳舊性骨折者；合并嚴(yán)重神經(jīng)和（或）血管受損、未能完成整個(gè)研究者。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且患者與家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。 患者取仰臥位，麻醉方式為全麻或臂叢阻滯麻醉，待麻醉生效后，找出傷肢胸大肌與三角肌間隙作弧形手術(shù)切口，長(zhǎng)度約10 cm。 注意保護(hù)血管，對(duì)肌肉作鈍性分離，暴露骨折位置，牽開保護(hù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，提拉肱二頭肌遠(yuǎn)端完成骨折部位的復(fù)位， 經(jīng)克氏針固定，C 臂機(jī)透視觀察并調(diào)整，直至骨折對(duì)位恢復(fù)良好，選用4～5 枚鎖定螺釘固定肱骨近端，再選用2 枚鎖定螺釘固定肱骨遠(yuǎn)端。確定骨折線對(duì)位滿意、內(nèi)固定穩(wěn)固、骨折端被動(dòng)活動(dòng)后仍可維持穩(wěn)定，生理鹽水沖洗干凈，止血并縫合切口。

研究組切開經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。 選定肩峰前外側(cè)作手術(shù)切口，長(zhǎng)度約4 cm，切開皮膚后，分離皮下各層組織直至筋膜，切開筋膜后定點(diǎn)三角肌纖維交接前中1/3 處，沿著肌纖維方向切開三角肌，找到肩袖縫合基底部；復(fù)位骨折部位，對(duì)位后經(jīng)克氏針短暫固定，順著大結(jié)節(jié)方向向下沿著骨膜鈍性分離建立軟組織通道， 在骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5～15 cm 的位置固定鎖定鋼板，近端與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)相距約5 cm，尾端作長(zhǎng)度約為2 cm 的切口，暴露鎖定鋼板，采用細(xì)克氏針固定鋼板兩端，經(jīng)C 臂機(jī)檢查鎖定鋼板對(duì)骨折的固定，遠(yuǎn)端用螺釘完成固定，讓鋼板貼近骨面， 同時(shí)在肱骨頭部用5～7 枚鎖定螺釘固定，再對(duì)遠(yuǎn)端加2 枚鎖定螺釘固定，確定復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗干凈，止血并縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效的評(píng)定：隨訪3 個(gè)月，門診復(fù)查經(jīng)影像學(xué)檢查骨折線完全吸收，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常為治愈；門診復(fù)查經(jīng)影像學(xué)檢查骨折線基本吸收，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)為好轉(zhuǎn)；門診復(fù)查經(jīng)影像學(xué)檢查骨折線未吸收或延遲愈合，需二次治療，患者無(wú)法外展手臂， 抬手受限制為無(wú)效。 治療總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②手術(shù)治療情況：記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。③肩關(guān)節(jié)功能：通過(guò)Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)定[9]，分為疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)限制、解剖復(fù)位4 項(xiàng)，總分值依次為35 分、30 分、25 分、10 分；分值越高功能恢復(fù)越好。 ④術(shù)后并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生種類和發(fā)生率，包括螺釘切割、復(fù)位失敗（肱骨頸干角內(nèi)傾超過(guò)18°）、大結(jié)節(jié)移位、延遲愈合等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

研究組治療總有效率92.16%高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)治療情況比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)治療情況比較(±s)

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（d）研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t 值P 值120.36±17.29 237.28±25.14 27.366＜0.001 1.51±0.35 2.30±0.21 13.822＜0.001 11.27±1.83 16.39±1.55 15.246＜0.001 15.26±2.40 21.43±3.08 11.285＜0.001

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

與對(duì)照組比較， 研究組治療后肩關(guān)節(jié)功能疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)限制、解剖復(fù)位單項(xiàng)分值和總分值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer 評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer 評(píng)分比較[(±s)，分]

組別疼痛功能運(yùn)動(dòng)限制解剖復(fù)位 總分值研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t 值P 值30.52±3.70 26.47±3.28 5.849＜0.001 26.76±4.29 21.47±4.68 5.951＜0.001 21.72±3.63 17.07±3.42 6.658＜0.001 7.68±1.29 6.53±1.41 4.297＜0.001 86.68±7.39 71.54±7.86 10.022＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%， 低于對(duì)照組25.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折可因骨質(zhì)疏松和暴力發(fā)生于各年齡段，好發(fā)于中老年人群，骨質(zhì)疏松者在較弱的外力下即可發(fā)生骨折[10-11]。 肱骨近端骨折是臨床四肢骨折常見類型，骨折顯著位移、關(guān)節(jié)脫位等均需手術(shù)治療。Neer 分型中Ⅰ型骨折成角畸形和位移不明顯， 治療無(wú)需復(fù)位，通常為保守治療。 Neer 分型中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型則是根據(jù)患者骨折嚴(yán)重程度選擇治療方式。但患者術(shù)后愈合情況與功能鍛煉、手術(shù)操作損傷、術(shù)中軟組織剝離、內(nèi)固定材料和穩(wěn)定程度、關(guān)節(jié)全脫位等關(guān)系密切[12-14]。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療選擇胸大肌與三角肌間隙切開，手術(shù)治療術(shù)野充分暴露，方可清晰顯示骨折位置，不利于大結(jié)節(jié)生理解剖位置的恢復(fù)，后期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能程度難以預(yù)測(cè)[15]。 經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板為改良后新型材料，近年來(lái)在骨科應(yīng)用中取得較為顯著的效果。 徐利民等[16]對(duì)肱骨近端骨折開展研究，采用內(nèi)固定術(shù)治療的總有效率為95.24%，該研究采用內(nèi)固定術(shù)治療的總有效率為92.16%， 與徐利民等學(xué)者研究結(jié)果一致。 劉輝均等[17]研究指出，經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥率低。該研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)治療情況優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥率11.76%低于對(duì)照組25.49%（P<0.05）， 與劉輝均等研究結(jié)果具有一致性。故該文得出經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療療效顯著， 且手術(shù)損傷小，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥率低的結(jié)論?？紤]主要因?yàn)殒i定加壓接骨板的設(shè)計(jì)符合肱骨生理解剖結(jié)構(gòu)，有利于減少手術(shù)損傷，因此有效降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。 而近端縫合孔經(jīng)鎖定螺釘固定后，有利于加固骨折，重建肩袖損傷；同時(shí)螺釘從不同方向進(jìn)行三維固定，加固骨折部位，提高內(nèi)固定抗拔出性，為肱骨頭的穩(wěn)定提供保證，是骨質(zhì)疏松患者的福音[18]。 因此，術(shù)后患者螺釘切割、延遲愈合、復(fù)位失敗、大結(jié)節(jié)移位等并發(fā)癥發(fā)生率低。 加強(qiáng)骨折部位穩(wěn)定性，有利于后期功能鍛煉的訓(xùn)練，故肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。 但總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)后建議，經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)的開展需結(jié)合患者年齡，考慮骨質(zhì)疏松程度；高齡患者可采用平臥位，墊高患肢外展，以便精準(zhǔn)定位手術(shù)入路，保證最佳手術(shù)切口，也可防止沙灘椅位導(dǎo)致大腦供血不足。手術(shù)應(yīng)減少對(duì)周圍組織和筋膜的損傷，保護(hù)動(dòng)脈分支，從而保證血供，避免術(shù)后肱骨頭發(fā)生壞死；恢復(fù)血供相比于恢復(fù)骨折生理解剖更加重要，并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，保護(hù)腋神經(jīng)。手術(shù)鋼板位置選取需根據(jù)患者肱骨生理結(jié)構(gòu)選定，有利于防止肩峰下撞擊的發(fā)生；術(shù)中充分利用鎖定加壓接骨板縫合孔，修復(fù)固定小型骨折塊和組織損傷；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者需植骨以增加螺釘固定力。

綜上所述，經(jīng)皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折臨床價(jià)值高，手術(shù)安全性高，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。