吳正文，楊龍飛，潘萍，熊熠，蔣華，譚輝

江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州 225200

腹腔鏡手術(shù)是臨床常用術(shù)式， 具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快和安全性高等優(yōu)勢(shì)，但麻醉手術(shù)后易發(fā)生譫妄（POD）。 統(tǒng)計(jì)資料顯示，外科手術(shù)術(shù)后譫妄占比高達(dá)37%～46%[1]。 此外，老年患者發(fā)生癡呆風(fēng)險(xiǎn)可提高10 倍[2]。POD 患者多表現(xiàn)為急性發(fā)作的注意力不集中、意識(shí)波動(dòng)、思維混亂以及意識(shí)水平改變等，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。 既往研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腦萎縮、血腦屏障破壞、內(nèi)皮細(xì)胞損害及腦血流減少等均與POD 發(fā)生、 發(fā)展密切相關(guān)。 因此需采取有效、安全的檢測(cè)措施，以判斷麻醉深度，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平， 以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[3-5]。 腦電雙頻指數(shù)（BIS） 用于監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度對(duì)POD 的影響尚未有定論，故該次選取2020 年1 月—2021 年2 月于該院行腹腔鏡手術(shù)治療的109 例老年患者，研究全身麻醉腹腔鏡手術(shù)老年患者應(yīng)用BIS 監(jiān)測(cè)的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行腹腔鏡手術(shù)治療的109 例老年患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合手術(shù)指征；年齡≥65歲；臨床資料均完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；中途退出者。采用“記憶譫妄評(píng)定量表中文版”評(píng)估是否存在術(shù)后譫妄。 按術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉用藥方式不同分為對(duì)照組（54 例）和觀察組（55 例）。對(duì)照組男27 例， 女27 例； 年齡65～90 歲， 平均(69.28±2.64)歲。觀察組男25 例，女30 例；年齡66～90歲，平均(69.19±2.87)歲。 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 患者對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情同意，研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡手術(shù)治療。 患者術(shù)前無(wú)用藥，進(jìn)入手術(shù)室后建立起靜脈通路；對(duì)患者生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括心率、血壓等指標(biāo)；采用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869；規(guī)格：10 mg）、丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚劑量1.5～2.0 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液劑量0.03～0.05 μg/kg；以臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者意識(shí)消失進(jìn)行判斷，靜脈注射給藥劑量為0.15～0.3 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨，待患者肌肉松弛后，給予氣管插管機(jī)械通氣，設(shè)置氧流量為2 L/min；維持麻醉用藥丙泊酚，劑量為4～12 mg/（kg·h），泵注給藥；枸櫞酸舒芬太尼用藥劑量為5～10 μg，間斷推注給藥；依據(jù)實(shí)際情況，追加苯磺順阿曲庫(kù)銨，劑量為3～5 mg，以維持肌肉松弛；依據(jù)患者實(shí)際情況，合理調(diào)整用藥，于手術(shù)結(jié)束后麻醉停止進(jìn)入PACU，待患者輕喚睜眼后，拔除氣管導(dǎo)管。

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備工作、藥物維持麻醉、靜脈誘導(dǎo)麻醉均與對(duì)照組一致，麻醉過(guò)程中應(yīng)用BIS 儀（型號(hào)：Covidien 型BIS）行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。將檢測(cè)電極于麻醉前貼于患者前額正中部位、眉弓上方及太陽(yáng)穴處，麻醉誘導(dǎo)完成后，BIS 值維持40～45 后行機(jī)械通氣； 維持麻醉階段，調(diào)整丙泊酚用藥劑量，維持BIS 值在40～60；手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入PACU，待患者恢復(fù)自主呼吸，維持BIS 值為75～80，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況對(duì)比：包括丙泊酚誘導(dǎo)量、丙泊酚總量、蘇醒時(shí)間和離室時(shí)間。 蘇醒時(shí)間指停藥直至患者可配合指令時(shí)間；離室時(shí)間指氣管導(dǎo)管拔除后直至患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間。

②兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：插管后1 min（T1）、手術(shù)完成時(shí)（T2）、拔管后1 min（T3），測(cè)定患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

③兩組術(shù)后譫妄情況對(duì)比： 術(shù)后1 d、2 d、3 d 和4 d，記錄患者譫妄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組丙泊酚誘導(dǎo)量及總量均更少，蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別丙泊酚誘導(dǎo)量（mg）丙泊酚總量（mg）蘇醒時(shí)間（min）離室時(shí)間（min）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=55）t 值P 值112.56±5.55 98.31±5.52 13.439＜0.001 681.69±49.61 624.26±36.15 6.915＜0.001 7.99±2.25 5.56±2.15 5.765＜0.001 8.18±1.39 5.71±0.87 11.142＜0.001

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

與對(duì)照組比較， 觀察組T1、T2、T3時(shí)刻HR、MAP水平均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與同組T1 時(shí)刻比較，△P<0.05

組別HR（次/min）T1T2T3 MAP（mmHg）T1T2T3對(duì)照組（n=54）觀察組（n=55）t 值P 值75.12±10.88 70.51±9.87 2.317 0.022 77.69±10.59 73.12±9.18 2.408 0.017（94.45±12.75）△72.55±9.67 10.115＜0.001 81.16±11.18 73.29±10.87 3.726＜0.001（87.13±9.77）△73.26±10.58 7.107＜0.001（103.44±12.59）△74.56±10.01 13.268＜0.001

2.3 兩組術(shù)后譫妄情況對(duì)比

與對(duì)照組比較， 觀察組術(shù)后1 d 譫妄發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后2 d、3 d 及4 d 譫妄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后譫妄情況比較[n（%）]

3 討論

譫妄是一種急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為意識(shí)水平下降和注意力障礙， 臨床表現(xiàn)主要分3 型：①活動(dòng)亢進(jìn)型；②活動(dòng)抑制型（老年人常見(jiàn)）；③混合型。 術(shù)后譫妄多發(fā)生于患者蘇醒至術(shù)后第5 天，是麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[6-8]。 患者知覺(jué)、情感和意識(shí)等均可出現(xiàn)紊亂，造成心率加快、創(chuàng)口出血等問(wèn)題，進(jìn)而延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間[9-11]，增加患者住院費(fèi)用。 由于老年患者身體機(jī)能退化，免疫力較低，相較于其他人群術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。 腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)是臨床常用于以監(jiān)測(cè)麻醉深度的方法，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BIS 監(jiān)測(cè)可有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[13-14]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量分別為（98.31±5.52）mg、（624.26±36.15）mg，均少于對(duì)照組的（112.56±5.55）mg、（681.69±49.61）mg，觀察組蘇醒時(shí)間、 離室時(shí)間分別為（5.56±2.15）min、（5.71±0.87）min，均短于對(duì)照組的（7.99±2.25）min、（8.18±1.39）min（t=13.439、6.915、5.765、11.142，P<0.05）； 姜景衛(wèi)等[15]選取80 例老年腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象， 按數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 對(duì)照組40 例依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施麻醉， 觀察組40 例采用BIS 監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度，結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量為（659±36）mg，少于對(duì)照組（680±49）mg，與該研究結(jié)果一致。 該研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)刻HR、MAP 水平均更低（t=2.317、2.408、10.115、3.726、7.107、13.268，P<0.05）；與對(duì)照組（18.52%）比較，觀察組術(shù)后1 d 譫妄發(fā)生率（1.82%）更低（χ2=8.375，P<0.05）；兩組術(shù)后2 d、3 d 及4 d 譫妄發(fā)生率相近（χ2=1.646、1.409、0.000，P＞0.05）。 提示應(yīng)用BIS 監(jiān)測(cè)，可避免麻醉過(guò)深，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少術(shù)后譫妄情況，縮短患者蘇醒時(shí)間，并提高麻醉安全性。 究其原因，BIS 可利用腦電圖頻率、功率等，經(jīng)雙頻分析后得出一個(gè)最佳數(shù)值，并采用0～100 分進(jìn)行標(biāo)識(shí)，挑選出代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)，用于臨床判斷鎮(zhèn)靜水平[16]。 目前臨床認(rèn)為，BIS 值介于80～100 提示為清醒狀態(tài)；BIS 值介于60～80 提示為鎮(zhèn)靜狀態(tài)；BIS 值介于40～60 為麻醉狀態(tài)；BIS 值介于20～40 提示麻醉過(guò)深；BIS 值≤20提示暴發(fā)抑制，BIS 監(jiān)測(cè)可通過(guò)具體數(shù)值準(zhǔn)確反映患者麻醉深度，可客觀指導(dǎo)麻醉藥物用藥劑量，以確保手術(shù)順利進(jìn)行[17-18]。

綜上所述，老年患者行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用BIS 監(jiān)測(cè)下麻醉，可有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，縮短患者蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。