陳堯康 傅晶 虞利民 黃正 葉華建 王永軍 黃鳴文

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年排尿功能障礙的常見疾病，年齡越大則發(fā)病率越高。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（transurethral enucleation of the prostate，TUEP）具有切除徹底、癥狀緩解迅速、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，近年來正在逐漸替代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）成為前列腺增生腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。TUEP治療高危、大體積前列腺增生相較于TURP有明顯優(yōu)勢［2］。但剜除術(shù)后尿失禁的高發(fā)給患者帶來較大的生理和心理負擔(dān)，也增加了手術(shù)醫(yī)師的精神壓力［3］。筆者采取分葉剜除或電切相結(jié)合治療高危、大體積（＞80 mL）BPH患者，并取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年9月本院泌尿外科收治的良性前列腺增生患者123例，隨機分為分葉剜或切結(jié)合組、電切組和完全剜除組，每組各41例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《良性前列腺增生診斷治療指南》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證；②年齡＞80歲；③前列腺體積＞80 mL；④意識清晰，配合診療；⑤合并有1個或多個重要器官、系統(tǒng)嚴重病變或功能減退。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有尿道狹窄、膀胱過度活動癥、神經(jīng)源性膀胱或前列腺炎等病變；②術(shù)前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢證實為惡性病變者；③因嚴重內(nèi)科疾病不能改善而無法耐受手術(shù)者；④有凝血功能障礙者。所有患者均由同1名醫(yī)生完成手術(shù)，合并膀胱結(jié)石35例，高血壓91例，糖尿病40例，心律失常53例，冠心病、心功能不全39例，慢性阻塞性肺疾病27例，腦梗塞后遺癥25例，腎功能不全17例，留置導(dǎo)尿53例，89例合并2種及以上內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，9例長期臥床并服用抗凝藥物。三組的年齡、前列腺體積、血清總前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、殘余尿量（postvoid residual urine，PVR）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 三組的術(shù)前情況比較［n=41，（±s）］

表1 三組的術(shù)前情況比較［n=41，（±s）］

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1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：長期口服阿司匹林片、氯吡格雷片或華法林片等抗凝藥物的患者予術(shù)前停藥1周以上，部分患者予低分子肝素鈉針替代，術(shù)前1天停藥；糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L 以下、餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下；高血壓患者血壓控制在160/100 mm Hg以下；慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭者，術(shù)前給予抗感染、止咳、祛痰和改善肺通氣、心功能等治療；尿潴留合并腎功能不全者，先留置導(dǎo)尿管，待腎功能基本恢復(fù)或穩(wěn)定后再手術(shù)；存在泌尿道感染者，選用敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)基本正常。術(shù)前，所有患者均口服5a-還原酶抑制劑2周以上，完成直腸指檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血譜、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、心肌損傷標(biāo)記物、B型利鈉肽、血清PSA、傳染性疾病篩查，以及心電圖、胸部X線計算機體層攝影、肺功能、心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系+殘余尿測定彩超等檢查，并常規(guī)行尿動力學(xué)檢查。（2）手術(shù)治療：在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，患者取膀胱截石位，直視下經(jīng)尿道外口置入膀胱電切鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺、膀胱及雙側(cè)輸尿管開口等解剖標(biāo)志，合并有膀胱結(jié)石者先用鈥激光粉碎并沖洗出，沖洗液使用生理鹽水。①分葉剜或切結(jié)合組：采用英國佳樂雙極等離子切割系統(tǒng)，先在12點處及6點切溝作為剜除與電切的分界，如患者中葉增生明顯，則一并剜除。剜除采用劉春曉教授［5］的方法，以精阜為標(biāo)志，用鏡鞘逆推方法找到增生前列腺與外科包膜之間的間隙，將一側(cè)葉及中葉逐步向膀胱頸方向剝離，直至整個推入膀胱。一般選擇增生明顯的一側(cè)葉行剜除術(shù)，另一側(cè)葉則行電切術(shù)。電切深度盡量達前列腺外科包膜，同時適當(dāng)保留前列腺尖部腺體。應(yīng)用組織粉碎器將剜除的前列腺組織粉碎、吸出，沖洗器將切除的前列腺組織碎片吸出，最后留置導(dǎo)尿。②電切組：行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，采用英國佳樂雙極等離子切割系統(tǒng)，以精阜為標(biāo)志，先中葉腺體，再兩側(cè)葉腺體，完整切除四周，深度盡量達前列腺外科包膜，前列腺尖部腺體予以適當(dāng)保留。應(yīng)用沖洗器將切除的前列腺組織碎片吸出，最后留置導(dǎo)尿。③完全剜除組：采用英國佳樂雙極等離子切割系統(tǒng)，剜除采用劉春曉教授［5］的方法，以精阜為標(biāo)志，用鏡鞘逆推方法找到增生前列腺與外科包膜之間的間隙，將增生前列腺完全推入膀胱，術(shù)中注意前列腺尖部的保護。應(yīng)用組織粉碎器將剜除的前列腺組織粉碎、吸出，最后留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期：手術(shù)時間、血清鈉下降水平（術(shù)前與術(shù)后即刻的差值）、血紅蛋白下降水平（術(shù)前與術(shù)后第1天的差值）、前列腺切除重量、膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間，以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括拔除尿管后24 h尿失禁發(fā)生率。（2）術(shù)后3個月隨訪：手術(shù)前后PVR、Qmax、IPSS和QOL的改變情況，尿失禁發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以［n（%）］ 表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的圍手術(shù)期情況比較 123例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后病理結(jié)果均為良性前列腺增生，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。分葉剜或切結(jié)合組的手術(shù)時間、血清鈉下降水平、血紅蛋白下降水平、前列腺切除重量、膀胱持續(xù)沖洗時間以及留置尿管時間與電切組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分葉剜或切結(jié)合組無輸血病例，電切組因出血較多有6例輸血，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分葉剜或切結(jié)合組拔除尿管后24 h尿失禁發(fā)生率明顯低于完全剜除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n=41）

2.2 三組的術(shù)后隨訪情況比較 三組患者的PVR、Qmax、IPSS和QOL在術(shù)后均獲得明顯改善，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分葉剜或切結(jié)合組Qmax明顯優(yōu)于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3個月后三組尿失禁患者排尿均恢復(fù)正常。見表3。

表3 三組的術(shù)后隨訪情況比較（n=41）

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇以及人均壽命的延長，BPH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床上，將手術(shù)危險程度分級為II、III級的BPH稱為高危BPH［6］，既往是開放手術(shù)的禁忌證。近年來，隨著微創(chuàng)設(shè)備的更新和操作技術(shù)的提高，高危、大體積BPH的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療已成為常態(tài)。如何使該手術(shù)變得更安全、更有效，是臨床工作中需要不斷探索的問題。

TURP作為一種治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床由來已久，但其存在手術(shù)出血多、腺體殘留多、復(fù)發(fā)率高、容易發(fā)生電切綜合征等不足，尤其是隨著前列腺體積的增大、高危因素的增多，TURP的手術(shù)風(fēng)險將顯著增加［7-8］。TUEP是基于TURP技術(shù)并根據(jù)開放前列腺摘除術(shù)的原理，將增生的腺體從前列腺外科包膜上剝離，恰好彌補了TURP的不足，相較于TURP更適合于高危、大體積BPH的治療。本院泌尿外科從2016年開始，參照劉春曉教授的手法［5］開展經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（ transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate，TPKEP）。TPKEP在治療高危、大體積BPH具備顯著優(yōu)勢，然而術(shù)后尿失禁的高發(fā)成為困擾手術(shù)醫(yī)生的一大問題，雖然大部分都是暫時性尿失禁，但仍會給患者的生活帶來諸多不便并產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等不安情緒，也增加了手術(shù)醫(yī)師的精神負擔(dān)。有文獻報道，TPKEP拔除尿管后24 h尿失禁的發(fā)生率為31.49%～36%，甚至高達51.72%［9-12］，顯著高于電切組［3，9］。術(shù)后尿失禁，可能會使患者因此不愿尋求手術(shù)治療，并導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低［13］。高齡和大體積前列腺是發(fā)生尿失禁的兩大重要因素［14-15］。前列腺體積的增大會導(dǎo)致手術(shù)時間增加，同時也增加了等離子鏡鞘對尿道外括約肌的擠壓、拉伸及撕裂的程度和時間，所以相應(yīng)的尿失禁發(fā)生率也會增加。另外，增生的腺體對于括約肌的擠壓、拉伸會造成尿道括約肌收縮力的減退，需要一定的時間來恢復(fù)，而且體積越大則這種功能性損害越大，造成大體積前列腺患者術(shù)后尿失禁的高發(fā)。由于括約肌功能會隨著年齡的增長而下降，而高危患者手術(shù)損傷的敏感性卻在增加［16-18］，在接受手術(shù)后括約肌的恢復(fù)能力更差，所以更易導(dǎo)致尿失禁。李峰等［19］認為，采用尖部預(yù)處理的綠激光前列腺剜除術(shù)可以降低尿失禁的發(fā)生率。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，大體積前列腺很難在保留尖部的同時行TPKEP術(shù)。本研究嘗試采用分葉剜除或電切相結(jié)合的方法治療高危、大體積BPH，結(jié)果顯示分葉剜或切結(jié)合組的尿失禁發(fā)生率與電切組相當(dāng)，且顯著低于完全剜除組，均在盆底肌功能訓(xùn)練3個月后完全恢復(fù)。分葉剜或切結(jié)合組的手術(shù)時間、血清鈉下降水平、血紅蛋白下降水平、前列腺切除重量、膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間等圍手術(shù)期指標(biāo)均較電切組具有顯著優(yōu)勢，與完全剜除組相當(dāng)；術(shù)中出血量相對較少，故輸血病例較電切組顯著減少。術(shù)后3個月隨訪，三組均取得同樣滿意的療效，但分葉剜或切結(jié)合組因切除增生腺體更為徹底，較電切組獲得更顯著的Qmax改善，并與完全剜除組相似。

分葉剜除或電切相結(jié)合治療高危、大體積BPH保留了完全性剜除術(shù)的優(yōu)點，又從以下幾個方面明顯降低了暫時性尿失禁的發(fā)生率：①減少對括約肌的擠壓和拉伸程度、時間及受累區(qū)域，減小鏡鞘的擺動幅度，從而改善尿道外括約肌疲勞和受損情況；②適當(dāng)保留大體積前列腺尖部腺體，避免完全剜除，對擠壓、拉長的括約肌仍有一定的支撐作用，可較好發(fā)揮尿控功能；③更注重12點處尿道外括約肌的保護和尿道黏膜的保留。此外，該方法還有其自身的優(yōu)點：①在一側(cè)葉或同中葉一并剜除后，電切腺體有了參照平面，有利于快速切割、切除更多腺體。②通過一側(cè)葉或合并中葉的剜除來保證術(shù)后患者排尿的通暢性，另一側(cè)葉行電切術(shù)，可根據(jù)術(shù)中高?；颊叩牟∏樽兓?，迅速結(jié)束手術(shù)。

綜上所述，分葉剜或切結(jié)合治療高危、大體積（＞80 mL）BPH具有安全性高、療效顯著、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，還可顯著降低暫時性尿失禁的發(fā)生率，值得臨床推廣。