李楠楠 王靜 馬亞松

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 450000

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，也是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，99%的乳腺癌發(fā)生于女性〔1〕，其在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率及致死率均位居首位，嚴(yán)重威脅女性的生命健康〔2〕。目前，乳腺癌的治療以手術(shù)治療為主，同時(shí)配合放療、化療及內(nèi)分泌等輔助治療手段，其中改良根治術(shù)是最常用的手術(shù)方式〔3-4〕。相關(guān)研究指出，雖然改良根治術(shù)能保留胸肌，對(duì)患者外觀造成的損傷也較小，但仍會(huì)造成患者的體型一定程度的改變〔5〕。術(shù)后乳房的缺失不僅會(huì)使患者軀體完整性受損，還會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及內(nèi)疚等負(fù)性情緒〔6〕，加之腫瘤生長(zhǎng)對(duì)機(jī)體的消耗、術(shù)后長(zhǎng)期化療等因素，進(jìn)而給患者的生理、心理及家庭等均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔7-8〕。羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為，機(jī)體對(duì)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)主要表現(xiàn)為相互依賴、角色功能、自我概念及生理功能4個(gè)方面，若刺激處于機(jī)體適應(yīng)范圍內(nèi)，則機(jī)體能充分發(fā)揮潛能以產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，反之則產(chǎn)生無(wú)效性反應(yīng)〔9〕。劉微星和王琪〔10〕的研究指出，羅伊適應(yīng)模式有助于減輕子宮肌瘤患者的焦慮、抑郁情緒，且能改善機(jī)體軀體功能癥狀。本文擬探討基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案對(duì)乳腺癌患者術(shù)后化療期間病恥感、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2019年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，②經(jīng)影像學(xué)及病理檢查符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11〕，③已接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，且正接受化療，④能理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，具備一定溝通能力，⑤患者及其家屬知情本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙或嚴(yán)重心、肝及腎等器官疾病的患者，②腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，③伴有語(yǔ)言、聽(tīng)力及活動(dòng)等功能障礙的患者，④研究過(guò)程中依從性較差或失訪的患者。研究組年齡25～55歲，平均(40.85±5.37)歲；文化程度：小學(xué)及初中34例，高中及中專12例，大專及以上4例；婚姻狀況：已婚42例，未婚或離異7例，喪偶1例；家庭月收入：<3 000元27例，3 000～5 000元16例，>5 000元7例；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例，髓樣癌5例，其他1例；化療次數(shù)：<3次4例，4～6次24例，>6次22例。對(duì)照組年齡25～55歲，平均(39.97±5.62)歲；文化程度：小學(xué)及初中36例，高中及中專11例，大專及以上3例；婚姻狀況：已婚40例，未婚或離異10例，喪偶0例；家庭月收入：<3 000元28例，3 000～5 000元17例，>5 000元5例；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例，導(dǎo)管內(nèi)癌10例，髓樣癌5例，其他2例；化療次數(shù)：<3次5例，4～6次25例，>6次20例。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、病理類型及化療次數(shù)等基本資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括：健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理及定期隨訪等。

1.2.2基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案 研究組成立適應(yīng)模式護(hù)理小組，由1名乳腺癌?？漆t(yī)師、1名主管護(hù)師及5名乳腺癌專科護(hù)士組成，召開(kāi)小組會(huì)議，培訓(xùn)羅伊適應(yīng)模式相關(guān)理論知識(shí)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)際，分析患者的無(wú)效性反應(yīng)及主要刺激、相關(guān)刺激與固有刺激，制訂相應(yīng)護(hù)理方案，從患者的生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)方面給予護(hù)理干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下：(1)生理功能：①評(píng)估患者飲食習(xí)慣、飲食狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況等情況，指導(dǎo)患者家屬合理安排患者膳食，多進(jìn)食高蛋白、低脂肪食物，并幫助患者制訂個(gè)性化飲食方案；②根據(jù)患者的文化水平及理解能力，通過(guò)視頻、PPT及宣教手冊(cè)等形式，使用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的發(fā)病機(jī)制、危害、化療及注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病及建立治療信心，鼓勵(lì)患者多與家屬、朋友交流；③密切觀察患者有無(wú)術(shù)后疼痛、化療不良反應(yīng)等癥狀，宣教疼痛預(yù)防、疼痛處理及控制化療反應(yīng)等知識(shí)，并及時(shí)處理相關(guān)癥狀。(2)自我概念：①密切關(guān)注患者情緒狀態(tài)，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自身感受及需求，引導(dǎo)患者想象感到恐懼的事件，如胸部外形改變、家庭婚姻關(guān)系改變及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，并用勸導(dǎo)、鼓勵(lì)及啟發(fā)等交談方式消除患者顧慮，教導(dǎo)患者通過(guò)冥想、音樂(lè)療法及閱讀等方式調(diào)節(jié)心境，對(duì)于患者提出或存在的問(wèn)題，及時(shí)予以解答；②定期開(kāi)展團(tuán)體活動(dòng)，活動(dòng)包含健康知識(shí)講座、團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)及團(tuán)體討論等形式，在活動(dòng)上列舉治療成功案例，邀請(qǐng)治療效果及心理狀態(tài)較好的患者分享親身經(jīng)歷及體會(huì)，并鼓勵(lì)患者互相討論、傾訴及鼓勵(lì)；③建立患者微信群，定期推送乳腺癌相關(guān)知識(shí)，并組織醫(yī)護(hù)人員為患者提供咨詢服務(wù)，鼓勵(lì)患者遇到問(wèn)題時(shí)積極向醫(yī)護(hù)人員及家屬尋求幫助。(3)角色功能：①告知患者配偶手術(shù)切口愈合后可逐漸恢復(fù)正常性生活，囑患者及其配偶合理安排夫妻生活，告知相關(guān)注意事項(xiàng)；②鼓勵(lì)患者子女多與患者溝通，指導(dǎo)其正確開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)、支持患者；③與患者共同探討個(gè)人價(jià)值觀的實(shí)現(xiàn)，告知患者其家屬或社會(huì)等并未放棄她，其對(duì)社會(huì)、家庭依舊是不可或缺的一部分，引導(dǎo)患者逐漸適應(yīng)術(shù)后生活；④指導(dǎo)患者通過(guò)寫日記的方式記錄患病經(jīng)歷、治療經(jīng)歷及生活期望等信息，并鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬及好友的感恩之情，鼓勵(lì)患者積極幫助親屬做力所能及的事情。(4)相互依賴：①同步對(duì)患者家屬講解乳腺癌治療、護(hù)理及預(yù)后相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者配偶正視患者患病事實(shí)，指導(dǎo)其調(diào)整自身心態(tài)，并安慰、鼓勵(lì)患者，幫助患者樹(shù)立治療信心；②鼓勵(lì)家屬積極參與患者的術(shù)后康復(fù)、化療護(hù)理及康復(fù)鍛煉護(hù)理中，通過(guò)健康宣教、情景模擬等形式講解患者化療期間可能出現(xiàn)的情緒波動(dòng)及應(yīng)對(duì)方式，尤其應(yīng)注重提升患者配偶的應(yīng)對(duì)能力及溝通能力，鼓勵(lì)其積極與醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者相關(guān)信息進(jìn)行交流，協(xié)助及督促患者保持康復(fù)鍛煉；③指導(dǎo)家屬為患者營(yíng)造舒適、輕松的家庭氛圍，主動(dòng)陪伴患者通過(guò)散步、聽(tīng)音樂(lè)、冥想及瑜伽等方式分散患者注意力，以減輕其心理負(fù)擔(dān)；④建立家屬微信交流群，引導(dǎo)家屬之間交流，鼓勵(lì)其分享遇到的問(wèn)題及護(hù)理體會(huì)，并向其他家屬及醫(yī)護(hù)人員尋求支持與幫助；⑤在對(duì)患者進(jìn)行隨訪的基礎(chǔ)上，增加對(duì)家屬的隨訪，了解家屬照護(hù)患者過(guò)程中的行為、能力及情緒狀態(tài)，鼓勵(lì)其宣泄負(fù)性情緒，對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)其自身健康身心狀況對(duì)患者病情的積極作用。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過(guò)病恥感受問(wèn)卷〔11〕評(píng)估兩組患者病恥感程度，量表包含5個(gè)因子，分別為疏離、刻板、歧視、抵抗及社會(huì)退縮，共29個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，任一因子得分>2.5分即表明在該因子上具有較強(qiáng)病恥感受。②通過(guò)癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表(FACT-G)〔12〕評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，量表包括4個(gè)維度，分別為軀體維度、社會(huì)/家庭維度、情感維度及功能維度，共27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別代表一點(diǎn)也不(0分)、有一點(diǎn)(1分)、有些(2分)、相當(dāng)(3分)及非常(4分)，總分108分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。③參照相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷〔12〕評(píng)估患者護(hù)理滿意度，問(wèn)卷包含5個(gè)維度，分別為護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度、溝通技巧、藥物知識(shí)及護(hù)理感受，總分50分，得分<30分為不滿意，得分31～44分為一般滿意，得分≥45分為非常滿意，護(hù)理滿意度=(一般滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的病恥感受比較

實(shí)施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案后，研究組患者病恥感受總分及各因子得分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病恥感受比較(分，

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較

實(shí)施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案后，研究組患者生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

實(shí)施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案后，研究組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已位居我國(guó)女性發(fā)病的首位〔13〕。雖然隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)知的深入及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的治療進(jìn)入了綜合治療時(shí)代，其中手術(shù)可切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶，化療能有效遏制腫瘤病灶的繼續(xù)發(fā)展，但手術(shù)切口大、愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者肢體活動(dòng)受到一定限制，術(shù)后通常伴隨一定疼痛癥狀〔14〕，加之化療藥物的毒副作用，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，并覺(jué)得成為家庭負(fù)擔(dān)〔15〕，從而影響患者的生活質(zhì)量。另有研究指出，乳房作為女性第二性征，其能增加女性自信，也能提升婚姻質(zhì)量，而疾病本身及術(shù)后乳房的缺失對(duì)患者而言是嚴(yán)重負(fù)性應(yīng)激事件，容易導(dǎo)致患者自尊心受損，出現(xiàn)自卑、抑郁及焦慮等負(fù)性情緒，造成不同程度的病恥感，同時(shí)出于對(duì)婚姻質(zhì)量的擔(dān)憂，配偶的態(tài)度也會(huì)對(duì)患者造成很大影響〔16-17〕。因此，探究一種有效的護(hù)理模式，充分落實(shí)人性化護(hù)理理念，對(duì)提升整體護(hù)理質(zhì)量、改善患者負(fù)性情緒、提升患者生活質(zhì)量具有重要研究?jī)r(jià)值。

羅伊適應(yīng)模式將人的生命過(guò)程視為內(nèi)外環(huán)境刺激相互適應(yīng)的過(guò)程，其從整體護(hù)理理念出發(fā)，注重人在面對(duì)環(huán)境中各種刺激因素的適應(yīng)層面及適應(yīng)過(guò)程〔18〕。乳腺癌根治術(shù)后及化療期間，患者會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疲乏、失眠、食欲下降等癥狀，容易導(dǎo)致負(fù)性情緒的出現(xiàn)，因而給予患者功能鍛煉指導(dǎo)、健康宣教、飲食指導(dǎo)等護(hù)理措施，以改善患者的生理功能；術(shù)后乳房缺失、形象發(fā)生改變會(huì)導(dǎo)致患者自尊心受損，出現(xiàn)自卑、病恥感等心理障礙，因而從自我概念層面，通過(guò)引導(dǎo)患者想象感到恐懼的事件、放松訓(xùn)練及開(kāi)展團(tuán)體活動(dòng)等形式，幫助患者調(diào)節(jié)心境，重塑自我概念；術(shù)后患者由妻子、母親等照顧者角色轉(zhuǎn)變?yōu)楸徽疹櫿?，容易自覺(jué)成為家庭負(fù)擔(dān)，因而幫助患者盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，并通過(guò)探討個(gè)人價(jià)值觀、寫日記等形式鼓勵(lì)患者表達(dá)真實(shí)感受，宣泄心理壓力。此外，家屬的支持對(duì)于患者具有至關(guān)重要的作用，因此，注重對(duì)患者家庭尤其是配偶的管理，同步對(duì)患者家屬進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，提升家屬對(duì)患者的支持力度，使患者充分感受來(lái)自家庭的護(hù)理及關(guān)懷，以幫助患者穩(wěn)定情緒狀態(tài)及建立康復(fù)信心。

本研究以羅伊適應(yīng)模式為基本框架，從生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)層面和分析乳腺癌患者的無(wú)效性反應(yīng)及主要刺激、相關(guān)刺激與固有刺激，并制訂針對(duì)性護(hù)理方案，充分落實(shí)人文關(guān)懷精神，滿足患者的多面需求，減少相關(guān)刺激。研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案后，研究組患者病恥感受總分及各因子得分均顯著低于對(duì)照組；研究組患者生活質(zhì)量總分及各維度扥分均顯著高于對(duì)照組；研究組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。這也與孟玉薇等〔19〕的研究結(jié)果相符，其將羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于行腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者中，發(fā)現(xiàn)能顯著減輕患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度。

綜上所述，將基于羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方案應(yīng)用于乳腺癌患者的術(shù)后化療護(hù)理中，能有效提升護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，減少患者的病恥感受，改善患者的生活質(zhì)量，提升患者的護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突