朱佳

天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科八病區(qū) 300113

由于多數(shù)神經(jīng)外科疾病具有多變性且病情進(jìn)展迅速，對(duì)治療及護(hù)理工作要求較多，加之患者對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)耐受性普遍較低，術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其兒童患者，由于患兒年齡較低，難以準(zhǔn)確表達(dá)自身病情，且在治療期間極易出現(xiàn)哭鬧等現(xiàn)象，對(duì)治療及護(hù)理工作的依從性較低，進(jìn)一步加大了護(hù)理難度〔1〕，導(dǎo)致常規(guī)護(hù)理模式難以滿足患兒的護(hù)理需求，因此，臨床上需采取更為有效的護(hù)理模式對(duì)神經(jīng)外科患兒進(jìn)行護(hù)理。丁鑫等〔2〕研究指出，可通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，滿足患兒治療期間的護(hù)理需求。而楊芳等〔3〕研究指出，由于患兒年齡較低，應(yīng)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理，以提高患兒的心理狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)家屬滿意度的提高。本文擬探討“肢體-語(yǔ)言-吞咽功能”一體化康復(fù)干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患兒功能康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年9月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科治療的患兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果符合神經(jīng)外科疾病特征，②患兒認(rèn)知功能及溝通能力處于正常水平，③患兒治療期間有家屬陪伴，④患兒家屬受教育程度為小學(xué)，⑤患兒家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒病情不穩(wěn)定，處于病情危重期，②患兒或患兒家屬伴有嚴(yán)重精神類疾病，③患兒伴有心、肝、腎等其他臟器功能嚴(yán)重異常。將患兒隨機(jī)分為常規(guī)組及研究組，每組41例。兩組患兒的一般情況及疾病類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況及病情比較

1.2 干預(yù)措施

1.2.1常規(guī)組護(hù)理措施 對(duì)常規(guī)組患兒行常規(guī)護(hù)理，即由護(hù)理人員對(duì)患兒及患兒家屬進(jìn)行入院宣教、術(shù)前及術(shù)后指導(dǎo)、心理干預(yù)、生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等護(hù)理措施。護(hù)理措施如下：(1)術(shù)前護(hù)理：術(shù)前1 d，由訪視護(hù)士、麻醉師及主治醫(yī)師一同了解患兒的年齡、體重、臨床表現(xiàn)、既往病史及藥物過(guò)敏史等資料，商定手術(shù)及麻醉方案，確定治療方案后，一同至病房對(duì)患兒進(jìn)行訪視，介紹手術(shù)措施，由于患兒年齡較小，醫(yī)護(hù)人員主要與患兒家屬進(jìn)行溝通，在常規(guī)溝通的基礎(chǔ)上，詳細(xì)了解患兒的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣及興趣愛(ài)好，并耐心回答患兒及家屬提出的問(wèn)題；另外，由護(hù)理人員對(duì)患兒血管及全身情況進(jìn)行評(píng)估，為后續(xù)治療中留置針、尿管等措施進(jìn)行準(zhǔn)備工作。(2)術(shù)中護(hù)理：于術(shù)前調(diào)整手術(shù)室溫度及濕度，并將患兒喜愛(ài)的玩具消毒后放置在手術(shù)床上，由巡回護(hù)士提前將患兒接至手術(shù)室，并與患兒進(jìn)行溝通，告知患兒手術(shù)對(duì)其日后生活的益處，安撫患兒的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，并平和地告知患兒術(shù)后注意事項(xiàng)，以提高患兒對(duì)手術(shù)室環(huán)境的適應(yīng)程度；在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，由另一名護(hù)理人員遮擋患兒視線，并通過(guò)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒。另外，在麻醉后，協(xié)助患兒保持舒適且有利于手術(shù)的體位。手術(shù)結(jié)束后，認(rèn)真包扎切口，并與患兒家屬溝通，告知其手術(shù)結(jié)果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，尊重患兒家屬的護(hù)理需求。(3)術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后將患兒頭部偏向一側(cè)，對(duì)外進(jìn)行引流的患兒，可將床頭抬高15°～30°；②對(duì)患兒口腔及呼吸道進(jìn)行清理，頻率為2 h/次，以避免出現(xiàn)誤吸等不良情況；③按時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行翻身及拍背干預(yù)，頻率為1～2 h/次，并對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行觀察，以避免壓瘡的發(fā)生；④觀察患兒生命體征，尤其對(duì)瞳孔改變情況進(jìn)行觀察，頻率為：在術(shù)后24 h內(nèi)，保證0.5～1 h/次，如患兒血壓增高，則極有可能因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致，應(yīng)及時(shí)采取有效降壓措施，另外，對(duì)患兒呼吸頻率、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)及干預(yù)；⑤因神經(jīng)外科患兒的自控能力較差，護(hù)理人員適當(dāng)限制患兒活動(dòng)并安撫患兒不良情緒，避免因術(shù)后傷口疼痛、哭鬧或抓刮傷口等情況而出現(xiàn)不良情況；⑥于術(shù)后48～72 h，在不影響患兒恢復(fù)的前提下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒開(kāi)展術(shù)后訪視工作，同時(shí)向患兒家屬表示真誠(chéng)的問(wèn)候，指導(dǎo)患兒家屬對(duì)患兒采取適當(dāng)護(hù)理干預(yù)措施，耐心回答患兒家屬提出的問(wèn)題，并征求其對(duì)治療及護(hù)理提出的建議。

1.2.2研究組護(hù)理措施 (1)術(shù)后早期的肢體功能康復(fù)：發(fā)病早期應(yīng)保持患者肢體功能位避免肢體畸形，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次。對(duì)出現(xiàn)偏癱患者盡早幫助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)遵循先上肢后下肢、先大關(guān)節(jié)再小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，對(duì)重度偏癱患者應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者下床進(jìn)行步行訓(xùn)練，每次堅(jiān)持5～10 min。若步行過(guò)程中出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止訓(xùn)練。中度偏癱患者在家屬照顧情況下扶拐訓(xùn)練，輕度偏癱患者應(yīng)自行訓(xùn)練。起坐訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行，對(duì)無(wú)意識(shí)障礙的患者應(yīng)在發(fā)病后第3天開(kāi)始訓(xùn)練，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)待患者清醒后進(jìn)行。鼓勵(lì)患者平時(shí)多讀書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)收音機(jī)、看電視，囑家屬要多與患者交談，鼓勵(lì)患者多講話，從單個(gè)字到詞語(yǔ)，逐漸過(guò)渡到完整句子，以此刺激大腦中樞神經(jīng)，促進(jìn)其恢復(fù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活鍛煉。(2)術(shù)后吞咽功能障礙患兒的康復(fù)干預(yù)：改變食物的物理狀態(tài)，最好是食用糊狀食物，有利于吞咽；面部及咽部肌肉予以康復(fù)訓(xùn)練。①可以做口腔運(yùn)動(dòng)體操，如抿嘴，說(shuō)“en”，維持5 s并重復(fù)5次；籠嘴，說(shuō)“wu”，方法同上；說(shuō)“yi”然后說(shuō)“wu” ，放松，快速輪流重復(fù)10次；緊閉雙唇，維持5 s，然后放松，重復(fù)10次等方法。②對(duì)下頜、面部及頰部進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如把口張開(kāi)到最大，維持5 s，放松；將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5 s，放松，重復(fù)10次；將下頜移到左邊或者右邊，維持5 s，放松，也可以做很夸張的咀嚼動(dòng)作，重復(fù)10次等方法；堅(jiān)持舌與軟腭的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，如舌頭盡量伸出口外，維持5 s，縮回，重復(fù)10次，舌頭盡量貼近硬腭向后回縮，維持5 s，放松，重復(fù)10次；快速伸縮舌頭；張開(kāi)口，舌頭抬到門牙后面，重復(fù)10次等方法。③聲帶閉合和喉嚨上抬的練習(xí)，練習(xí)腹式呼吸，做咳嗽訓(xùn)練，腹式呼吸維持5～10 s做1次咳嗽；可通過(guò)聲門開(kāi)始發(fā)音，逐漸增加音量，也可持續(xù)發(fā)音，努力延長(zhǎng)發(fā)音的時(shí)間，運(yùn)用各種音調(diào)進(jìn)行持續(xù)發(fā)音；強(qiáng)化聲門閉合訓(xùn)練，囑患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣。④可對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，這是提高呼吸控制能力來(lái)達(dá)到控制吞咽時(shí)呼吸的目的。⑤溫度刺激訓(xùn)練，包括感覺(jué)餓促進(jìn)綜合訓(xùn)練的冷刺激訓(xùn)練和嗅覺(jué)的刺激等。⑥訓(xùn)練時(shí)，采取措施保護(hù)呼吸道，做法如深吸1口氣屏住，將食物放在口腔內(nèi)的吞咽位置，繼續(xù)保持屏氣的狀態(tài)，同時(shí)吞咽，吞咽后吸氣前立即咳嗽，然后再次吞咽?？蓪?duì)患者進(jìn)食的姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)整;對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，由于吞咽困難患者進(jìn)食困難，繼而出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，造成患者煩躁、郁悶等負(fù)面情緒，此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行合理而及時(shí)的心理治療會(huì)使康復(fù)訓(xùn)練的效果更好。(3)術(shù)后語(yǔ)言功能障礙患兒的康復(fù)干預(yù)：①對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，輕度患者主要讓其反復(fù)訓(xùn)練常用語(yǔ)，掌握好語(yǔ)言速度;中度患者進(jìn)行口語(yǔ)練習(xí)；重度患者先教他們發(fā)準(zhǔn)音，對(duì)著鏡子糾正口形，同時(shí)利用患者自然發(fā)出的聲音，如“喝”，此時(shí)可做“喝水”動(dòng)作，誘發(fā)患者說(shuō)出“喝”這個(gè)字，糾正其口形。②對(duì)感覺(jué)性與混合性失語(yǔ)患者輕度：采取患者易接受的溫柔語(yǔ)言，反復(fù)訓(xùn)練聽(tīng)語(yǔ)指字、指圖、指物等方法;中度：給予患者較強(qiáng)的語(yǔ)言刺激，在聽(tīng)的同時(shí)給予視、觸、嗅等刺激，如皮球、雞蛋、酒精、醋、水等，利用復(fù)述詞、讀音、寫(xiě)字或唱歌、繞口令等形式，使患者逐漸理解詞意;重度：尤其是感覺(jué)性失語(yǔ)，首先提高其聽(tīng)覺(jué)理解能力，在給予感覺(jué)性言語(yǔ)刺激的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行讀字訓(xùn)練，從用喉部發(fā)音開(kāi)始，先發(fā)“啊”聲，或用刺激患者腳心、腋下等方法，誘導(dǎo)發(fā)音。同時(shí)系統(tǒng)地指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部鍛煉操、口部鍛煉操、鼻音、嗓音、音素(元音輔音)、拼音等練習(xí)。對(duì)完全發(fā)不出聲音的患者，我們采用形狀和線條畫(huà)來(lái)代替語(yǔ)言，幫助患者改善理解和表達(dá)能力。③再次，對(duì)輕、中度命名性失語(yǔ)同運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)一樣，在治療、護(hù)理中利用打針、服藥讓患者說(shuō)出器具名稱，反復(fù)訓(xùn)練。對(duì)重癥患者，除利用周圍環(huán)境中的物品，令患者讀出名稱外，給予強(qiáng)刺激。如患者喝水時(shí)令其將水壺名稱說(shuō)出，用強(qiáng)行的辦法來(lái)幫助患者對(duì)詞的回憶。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1護(hù)理質(zhì)量 參考林瓊敏〔4〕制定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表，由醫(yī)院自制護(hù)理質(zhì)量量表對(duì)兩組患兒護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括醫(yī)護(hù)責(zé)任感、操作技能、服務(wù)態(tài)度及安全管理水平4個(gè)維度，在醫(yī)護(hù)人員向患兒家屬講解填表方式后，由患兒家屬填寫(xiě)該評(píng)價(jià)表，各維度滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理質(zhì)量越高，同時(shí)記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2心理狀態(tài) 采用心理健康測(cè)試問(wèn)卷(SCL-90)〔5〕對(duì)兩組患兒干預(yù)后負(fù)面情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、敏感等共計(jì)9個(gè)維度。各維度評(píng)分為1～5分，不同分值表明不同負(fù)面情緒嚴(yán)重程度，且評(píng)分越高。表明患兒負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

1.3.3神經(jīng)功能 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔6〕對(duì)患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表意識(shí)水平、視野等11個(gè)條目，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能越差。

1.3.4吞咽功能 通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估；協(xié)助患者取坐位，記錄患者將30 ml溫水飲下的時(shí)間與嗆咳反應(yīng)。將吞咽功能分為5級(jí)：能夠一次性飲完且不出現(xiàn)嗆咳為Ⅰ級(jí)；至少分兩次飲完且不出現(xiàn)嗆咳為Ⅱ級(jí)；能一次飲完，出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級(jí)；需兩次以上才能飲完，出現(xiàn)嗆咳為Ⅳ級(jí)；無(wú)法全部飲完，出現(xiàn)嗆咳不止的情況為Ⅳ級(jí)。功能恢復(fù)效果：試驗(yàn)結(jié)果顯示提高至少2級(jí)別為顯效；提高1級(jí)為有效；未改變甚至加重提示無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護(hù)理質(zhì)量比較

研究組患兒家長(zhǎng)對(duì)各維度護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，且研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)后負(fù)性情緒比較

研究組患兒各維度不良情緒嚴(yán)重程度均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后負(fù)性情緒比較(分，

2.3 兩組患兒干預(yù)前后神經(jīng)功能比較

干預(yù)前，兩組患兒NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組患兒NIHSS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能比較(分，

2.4 兩組患兒吞咽功能恢復(fù)比較

干預(yù)后研究組患兒吞咽功能恢復(fù)恢復(fù)有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒吞咽功能恢復(fù)比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

由于神經(jīng)外科患兒對(duì)手術(shù)的耐受性普遍較低，且該類患兒病情發(fā)展多較為迅速，如未能采取及時(shí)、有效的護(hù)理措施，極易威脅患兒的生命安全。加之由于患兒對(duì)治療及護(hù)理工作的耐受程度及接受程度較低，在干預(yù)過(guò)程中極易出現(xiàn)哭鬧等現(xiàn)象，影響護(hù)理干預(yù)的順利進(jìn)行〔7〕，并可導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理干預(yù)措施提出異議，影響護(hù)患關(guān)系的和諧程度。因此，本次研究通過(guò)采取早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)神經(jīng)外科患兒進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒家長(zhǎng)對(duì)各維度護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，且研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。熊英等〔8〕研究指出，患兒在治療期間對(duì)護(hù)理干預(yù)依從性較低是影響護(hù)理干預(yù)效果的主要原因，而通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員與患兒及患兒家屬的溝通頻率，能夠有效提高護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而使患兒更加適應(yīng)治療環(huán)境，避免因孤獨(dú)或恐懼而影響對(duì)治療的依從性。同時(shí)，通過(guò)將患兒提前接至手術(shù)室，并在手術(shù)臺(tái)上擺放患兒喜愛(ài)的玩具等措施，也能夠提高患兒對(duì)治療的接受程度〔9〕。本次研究中護(hù)理質(zhì)量評(píng)分主要由患兒家屬填寫(xiě)，在本次研究中，研究組護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均對(duì)患兒加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)的精細(xì)程度，充分保證患兒在治療期間的安全，避免患兒在治療過(guò)程中出現(xiàn)不良情況〔10〕。且通過(guò)加深患兒與護(hù)理人員之間的關(guān)系，有助于患兒及患兒家長(zhǎng)更加信任護(hù)理人員，也有助于提高護(hù)理工作質(zhì)量。同時(shí)，由于患兒年齡較小，在術(shù)后極易出現(xiàn)哭鬧及肢體亂動(dòng)等情況，因此，在常規(guī)護(hù)理中多對(duì)患兒采取適當(dāng)約束措施。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，患兒在術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能被約束，極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥〔11〕。因此，本次研究中通過(guò)對(duì)研究組患兒實(shí)施術(shù)后康復(fù)護(hù)理，有效避免壓瘡等情況的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，研究組患兒各維度不良情緒嚴(yán)重程度均顯著低于常規(guī)組，這可能是因?yàn)椋簩?dǎo)致患兒出現(xiàn)不良情緒的主要原因?yàn)榛純簩?duì)治療及護(hù)理的恐懼〔12〕。而通過(guò)實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理，有效提高了患兒對(duì)護(hù)理人員的信任感，進(jìn)而有助于降低其對(duì)治療的恐懼心理；患兒在術(shù)后常因切口疼痛等情況出現(xiàn)不良情緒，在護(hù)理工作中，通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施有效干預(yù)措施，避免不良情緒的發(fā)生〔12〕；通過(guò)對(duì)患兒家屬進(jìn)行有效溝通，使患兒家長(zhǎng)在日常生活中能夠?qū)純哼M(jìn)行相應(yīng)講解及護(hù)理工作，也有助于改善患兒不良情緒〔13〕。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者NIHSS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，且干預(yù)后研究組患兒吞咽功能恢復(fù)恢復(fù)有效率顯著高于對(duì)照組，這是因?yàn)椋趯?duì)患兒開(kāi)展護(hù)理工作時(shí)，患兒及患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的配合程度嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量。本次研究通過(guò)充分尊重患兒家長(zhǎng)醫(yī)院，為患兒提供有效的早期綜合康復(fù)護(hù)理，使患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的配合程度顯著提高，進(jìn)而促進(jìn)了患兒的康復(fù)，降低了患者神經(jīng)功能受到的損傷〔14〕。同時(shí)，患兒在治療后癥狀顯著改善，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，能夠顯著避免因不良反應(yīng)導(dǎo)致患兒神經(jīng)功能受到二次創(chuàng)傷。而段永暖等〔15〕研究指出，患兒家屬對(duì)護(hù)理的認(rèn)可程度在加大程度上受患兒影響，由于本次研究使患兒在情感上更加信任護(hù)理人員，也有助于提高患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可程度。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)外科患兒實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理能夠有效改善患兒不良心理狀況及患兒家屬滿意度，同時(shí)，該護(hù)理模式能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突