張英英 何偉 靳勝燕

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 471000

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的一種腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率、病死率高，約70%以上患者遺留不同程度的運(yùn)動障礙，給其自身及家屬帶來嚴(yán)重影響〔1-2〕。相關(guān)研究指出，康復(fù)護(hù)理對腦梗死運(yùn)動障礙患者功能恢復(fù)具有重要意義，因此如何對腦梗死患者實(shí)施康復(fù)干預(yù)成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)〔3-4〕。契約學(xué)習(xí)法由美國著名成人教育學(xué)家Knowles提出，能調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)者興趣，增加自我學(xué)習(xí)能力〔5〕。鏈?zhǔn)接H情護(hù)理是一種溝通和融洽護(hù)患關(guān)系、促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理模式，能讓患者心理獲得安全感及滿足感，積極主動配合醫(yī)護(hù)人員，但關(guān)于其在腦梗死運(yùn)動障礙患者中仍缺乏大量循證支持〔6-7〕。且現(xiàn)階段關(guān)于契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理的報(bào)道鮮見，是否能提高臨床效果尚不明確。鑒于此本研究選取141例腦梗死患者，探討契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年10月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院141例腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，渡過急性期，生命體征平穩(wěn)；②遺留有肢體功能障礙；③能進(jìn)行正常溝通交流；④病程在半年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死急性期患者；②意識障礙者；③機(jī)械通氣者；④認(rèn)知功能異常者；⑤不能完成量表評估者；⑥存在嚴(yán)重視聽障礙者；⑦肝腎功能嚴(yán)重不全者；⑧有精神病史者。根據(jù)建檔順序分為對照組70例和觀察組71例，年齡45～75歲。兩組性別、年齡、合并疾病、文化程度、功能障礙側(cè)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組入院后均接受常規(guī)對癥治療，如維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、吸氧、抗感染、鎮(zhèn)靜、處理并發(fā)癥等。

1.2.2對照組 采取常規(guī)護(hù)理，如為腦梗死運(yùn)動障礙患者提供舒適、溫馨病房環(huán)境，定時(shí)進(jìn)行清掃消毒及通風(fēng)；嚴(yán)格觀察患者生命體征(心率、呼吸頻率、舒張壓、動脈壓)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知主治醫(yī)師；待其生命體征趨于平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，涉及良肢位擺放、步行訓(xùn)練、四肢主動及被動活動等內(nèi)容，15～20/次，5次/w；出院后2 w進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者病情及康復(fù)鍛煉情況，給予適當(dāng)指導(dǎo)，20～30 min/次。

1.2.3觀察組 采取常規(guī)護(hù)理+鏈?zhǔn)接H情護(hù)理+契約學(xué)習(xí)法，常規(guī)護(hù)理如對照組，鏈?zhǔn)接H情護(hù)理及契約學(xué)習(xí)法具體步驟如下：①成立團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員為1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名護(hù)士長、1名康復(fù)治療師、3名護(hù)士、1名陪同家屬，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)診治及監(jiān)督，護(hù)士長負(fù)責(zé)制定契約學(xué)習(xí)及鏈?zhǔn)接H情護(hù)理計(jì)劃，康復(fù)治療師、護(hù)士及陪同家屬共同參與護(hù)理實(shí)施，均熟練掌握鏈?zhǔn)接H情護(hù)理、契約學(xué)習(xí)法及腦梗死運(yùn)動障礙相關(guān)知識；②確定學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解腦梗死運(yùn)動障礙患者病情、病史、疾病知識需求及身心狀態(tài)，結(jié)合相似文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，與患者家屬共同制定腦梗死運(yùn)動障礙學(xué)習(xí)契約書，確定以“改善運(yùn)動功能、提高心理適應(yīng)性”為學(xué)習(xí)目標(biāo)；③確定培訓(xùn)內(nèi)容：由護(hù)士及陪同家屬指導(dǎo)腦梗死運(yùn)動障礙患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，入院時(shí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生邀請患者及家屬掃碼進(jìn)入微信群，經(jīng)微信群通知患者及家屬每周五14∶30至16∶30于本科室康復(fù)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容健康教育、心理干預(yù)、體育運(yùn)動；健康教育：收集腦梗死運(yùn)動障礙疾病知識、預(yù)防方法、護(hù)理措施，遞交給醫(yī)院宣傳部門，經(jīng)視頻剪切、轉(zhuǎn)化軟件制作成視頻文件，可插入圖片、動畫及獨(dú)白，審核修改后進(jìn)行播放，視頻播放期間要求患者認(rèn)真做好筆記，若有疑問可小聲詢問陪同家屬，若遇家屬無法解決問題，待視頻結(jié)束后由護(hù)士進(jìn)行一對一指導(dǎo)，并將各患者存在疑問進(jìn)行整理總結(jié)，經(jīng)微信私發(fā)給患者及家屬；體育運(yùn)動：首先由康復(fù)治療師進(jìn)行現(xiàn)場示范，發(fā)病早期為體位轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，軟癱期為床上主動運(yùn)動及關(guān)節(jié)訓(xùn)練，待患者掌握技能后進(jìn)行獨(dú)立康復(fù)技能，要求家屬陪同；心理干預(yù)：家屬陪同下，指導(dǎo)腦梗死運(yùn)動障礙患者采取看電影、聽音樂等形式排解壓力，要求兩者進(jìn)行互動交流，交流內(nèi)容涉及喜歡的音樂、電影或聽后感、觀后感，以此滿足患者心理需求，使其感受家庭溫暖；每日19∶30至18∶30于微信群進(jìn)行發(fā)紅包活動，即第一個(gè)紅包由護(hù)士長或護(hù)士開始，誰搶到的紅包最大即為下一個(gè)發(fā)紅包者，以此類推；或在群里進(jìn)行成語接龍游戲，或通過微信小程序進(jìn)行斗地主、打麻將等游戲；③確定完成日期及證據(jù)：最后確定能熟練掌握腦梗死運(yùn)動障礙相關(guān)知識及體育運(yùn)動時(shí)間，一般為1個(gè)月或1.5個(gè)月，具體時(shí)間設(shè)置為2019年11月30日或12月15日，完成后通過語音或視頻形式上傳至微信交流群；④檢查契約學(xué)習(xí)情況：由護(hù)士對照學(xué)習(xí)契約書檢查腦梗死運(yùn)動障礙患者理論知識及體育運(yùn)動掌握情況，按照要求完成者給予口頭表揚(yáng)，并滿足其1個(gè)愿望，未按照要求完成者需及時(shí)了解原因，鼓勵(lì)其克服困難；⑤評價(jià)契約學(xué)習(xí)效果：由護(hù)士及家屬共同總結(jié)腦梗死運(yùn)動障礙契約學(xué)習(xí)情況，分析學(xué)習(xí)過程中存在困難及原因，及時(shí)調(diào)整契約學(xué)習(xí)書相關(guān)項(xiàng)目。兩組連續(xù)護(hù)理2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后、護(hù)理2個(gè)月后運(yùn)動功能、日常生活能力：分別采用Fugl-Meyer運(yùn)動積分(FMA)〔9〕、日常生活活動能力量表(ADL)〔10〕評估，其中FMA量表包含上肢33項(xiàng)(0～66分)與下肢17項(xiàng)(0～34分)條目，總分值范圍0～100分，分值與運(yùn)動功能呈正比；ADL量表包括修飾、進(jìn)食、用側(cè)等條目，總計(jì)100分，分值與生活自理能力呈正比。②比較兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后、護(hù)理2個(gè)月后家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)〔11〕、自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)〔12〕評分：其中APGAR量表包括適應(yīng)度、親密度、情感度、成長度、合作度5個(gè)維度，總分0～10分，分值越高，家庭功能越好；ESCA量表包含自護(hù)技能、自我概念、自護(hù)知識、自護(hù)責(zé)任感4個(gè)維度，共43個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目分為0～4分，分?jǐn)?shù)與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。③比較兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后、護(hù)理2個(gè)月后心理適應(yīng)性：采用心理適應(yīng)性量表〔13〕評估，包括20個(gè)條目，總分>60分為適應(yīng)性優(yōu)，41～60分為適應(yīng)性良，<41分為適應(yīng)性差，心理適應(yīng)性取適應(yīng)性優(yōu)、良之和。④比較兩組康復(fù)鍛煉依從性：完全依從為干預(yù)過程嚴(yán)格遵醫(yī)，未出現(xiàn)不依從行為；部分依從為干預(yù)過程發(fā)生4次以下不依從行為；不依從為干預(yù)過程發(fā)生4次及以上不依從行為，康復(fù)鍛煉依從性取完全依從、部分依從之和。⑤比較兩組護(hù)理滿意度：通過紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)〔14〕評估，評分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度取一般滿意、非常滿意之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動功能、日常生活能力比較

兩組護(hù)理前FMA、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月、2個(gè)月后觀察組FMA、ADL評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動功能、日常生活能力比較(分，

2.2 兩組患者APGAR、ESCA評分的比較

兩組護(hù)理前APGAR、ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月、2個(gè)月后觀察組APGAR、ESCA評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組APGAR、ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者心理適應(yīng)性比較

護(hù)理前組間心理適應(yīng)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月、2個(gè)月后觀察組心理適應(yīng)性均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理適應(yīng)性比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性的比較

觀察組干預(yù)過程康復(fù)鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度為92.96%，高于對照組的71.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著社會發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦梗死病死率呈降低趨勢，但腦梗死后遺留的運(yùn)動障礙仍是康復(fù)醫(yī)學(xué)棘手問題〔15〕。有資料顯示，中樞神經(jīng)受損后，腦部在結(jié)構(gòu)和功能上的代償為功能的可塑性提供了基礎(chǔ)，但功能恢復(fù)的效果與腦梗死后及時(shí)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練密切相關(guān)〔16〕。本研究顯示，護(hù)理1個(gè)月、2個(gè)月后觀察組FMA、ADL評分及干預(yù)過程康復(fù)鍛煉依從性高于對照組，提示契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能提高患者康復(fù)鍛煉依從性，改善患者肢體運(yùn)動功能和日常生活能力。劉嬋〔17〕報(bào)道顯示，鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)，本研究觀點(diǎn)與之相似。契約學(xué)習(xí)法是護(hù)理人員與患者間的一種承諾、協(xié)議，協(xié)議學(xué)習(xí)過程中，雙方均要負(fù)起個(gè)人的責(zé)任，對患者起到一定約束作用，能敦促患者保持康復(fù)鍛煉依從性，且該模式以改善運(yùn)動功能等作為學(xué)習(xí)目標(biāo)，目的明確，并重視不同個(gè)體間病情的差異，根據(jù)患者病情進(jìn)行分階段功能訓(xùn)練，具有一定針對性，貫徹落實(shí)效果較好，同時(shí)定期評價(jià)契約學(xué)習(xí)效果，可及時(shí)解決患者遇到的困難，有利于調(diào)動患者積極性，提高鍛煉依從性。此外，聯(lián)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理，可使患者體驗(yàn)到親情式的關(guān)懷，提高對護(hù)理人員的信任度，保持良好的鍛煉依從性，所以能改善患者運(yùn)動功能和日常生活能力。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對護(hù)理工作提出了更高的要求，不僅應(yīng)滿足疾病康復(fù)治療的要求，亦需重視患者心理狀態(tài)。本研究顯示，護(hù)理1個(gè)月、2個(gè)月后觀察組心理適應(yīng)性均高于對照組的心理適應(yīng)性，提示契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能提高患者心理適應(yīng)性。鏈?zhǔn)接H情護(hù)理中，護(hù)理人員通過真誠的、親情式的關(guān)懷，運(yùn)用良好的溝通言語、情緒行為，對患者進(jìn)行引導(dǎo)，能促使患者在信念上由悲觀轉(zhuǎn)為希望，在心理上由盲目轉(zhuǎn)為自覺，在意志上由懦弱轉(zhuǎn)為堅(jiān)強(qiáng)，在情緒上由消極轉(zhuǎn)為積極，故有利于提高患者心理適應(yīng)性。如觀察組有5例腦梗死后癱瘓患者，剛?cè)朐簳r(shí)，由于肢體功能障礙、生活自理能力喪失，自覺成為“廢人”，對康復(fù)干預(yù)失去了信心，心理狀態(tài)和鍛煉依從性較差。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，在鏈?zhǔn)接H情護(hù)理理論指導(dǎo)下，及時(shí)對患者進(jìn)行干預(yù)，在生活上關(guān)心、照顧患者，在心理上表示理解與真誠的關(guān)心，促使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，心理適應(yīng)性得到改善，并積極配合臨床干預(yù)，主動進(jìn)行功能鍛煉，這反過來又有利于肢體功能和日常生活能力的提高?？梢娕R床上應(yīng)重視腦梗死功能障礙患者心理適應(yīng)性的改善。

家庭功能即家庭職能，指個(gè)體在生活和社會發(fā)展方面起到的作用。研究指出，腦卒中患者家庭功能與康復(fù)鍛煉依從性顯著相關(guān)，并是患者鍛煉依從性的獨(dú)立影響因素，因此提高患者家庭功能至關(guān)重要〔18〕。本研究顯示，護(hù)理1個(gè)月、2個(gè)月后觀察組APGAR、ESCA評分高于對照組，表明契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能提高腦梗死功能障礙患者自我護(hù)理能力和家庭功能，這與兩種護(hù)理方法提高患者肢體功能、日常生活能力有關(guān)，患者對家庭依賴性減少，擁有一定自我護(hù)理能力，并具有一定的生活自理能力，在能力范圍內(nèi)能夠?yàn)榧彝プ鞒龈冻?，所以家庭功能提高。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，提示契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能提高患者護(hù)理滿意度。值得注意的是，鏈?zhǔn)接H情護(hù)理對護(hù)理人員的要求較高，所以護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新的知識，加強(qiáng)藝術(shù)人文科學(xué)、心理科學(xué)等方面的知識培訓(xùn)，使鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能得到貫徹落實(shí)和推廣應(yīng)用，為更多患者帶來益處。

綜上所述，契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈?zhǔn)接H情護(hù)理能提高腦梗死運(yùn)動障礙患者康復(fù)鍛煉依從性，改善患者肢體運(yùn)動功能和日常生活能力，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力、家庭功能，提高患者心理適應(yīng)性和護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突