李蓮英 劉鳳娟 丁密

河南省胸科醫(yī)院胸外一病區(qū)，鄭州 450008

臨床上經外周靜脈置入中心靜脈導管置管術(PICC)是一種將中心靜脈導管經貴要靜脈、肘靜脈及頭靜脈置入上腔靜脈的術式，與中心靜脈置管(CVC)相比，PICC具有操作簡便、創(chuàng)傷小、留置時間長等優(yōu)點，且其同樣具有減少高滲液體及藥物對血管的刺激〔1-2〕。心胸外科患者多有病程長、心功能差的特點，術前需要調整心功能至最佳狀態(tài)，常常需要補鉀保障心臟安全，但常規(guī)補鉀不能滿足臨床需求，而大量補鉀又可造成血管刺激疼痛〔3-4〕，此外多個微血管擴張藥物可刺激血管引起疼痛，PICC為心胸外科患者補鉀及血管擴張藥輸注提供了較好的通路〔5-6〕；同時也是部分營養(yǎng)狀況不佳患者靜脈高營養(yǎng)治療的良好靜脈通路〔7-8〕。但PICC是一種有創(chuàng)性操作，在提供良好靜脈通路的同時，也為微生物通過皮膚進入體內提供了有利條件，病原菌定植、穿刺部位感染及導管相關血流感染(CRBSI)是常見的并發(fā)癥〔9-10〕。為降低病原菌定植，不同類型的敷料作為預防措施用于臨床。為此本研究探討不同透明敷料以及更換頻率在心胸外科PICC中對穿刺部位感染中的效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2020年9月河南省胸科醫(yī)院164例心胸外科行PICC的患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字法平均分為A、B、C、D 4組，各41例。A組年齡18～76歲，平均(43.43±4.75)歲。B組年齡18～74歲，平均(42.98±4.41)歲。C組年齡19～75歲，平均(44.00±4.67)歲。D組年齡20～73歲，平均(44.04±5.21)歲。納入標準：①年齡≥18歲，②因冠狀動脈搭橋、瓣膜置換/先天性心臟病、腫瘤化療等疾病符合PICC適應證，③所有患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①年齡<18歲，②置管前有感染，③精神異?；蛘J知功能異常者等。四組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，見表1。

表1 四組患者臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 研究方法

(1)詳細記錄所有受試者基本信息：年齡、性別、BMI、基礎疾病、吸煙史、飲酒史等。(2)方法：①按透明敷料不同：A組與B組給予無菌透明敷料〔美國3M醫(yī)療產品事業(yè)部，6 cm×7 cm，批準文號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第2640307號〕，C組與D組給予葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料〔美國3M醫(yī)療產品事業(yè)部，7 cm×8.5 cm，批準文號：國食藥監(jiān)械(進)字2013第3640021號〕；②按更換頻率不同：置管后第二天所有患者均更換敷料一次，之后A組與C組常規(guī)7 d更換一次，B組與D組按需進行更換(敷料出現(xiàn)潮濕、滲血、卷邊及污染等情況)。所有患者均由統(tǒng)一培訓的研究組人員進行PICC置管及敷料更換，更換時均采用75%乙醇清洗穿刺部位3遍，去除死皮、殘余膠布等，再采用5%碘伏以穿刺部位為中心消毒3遍，當穿刺部位感染時采用5%碘伏濕敷20 min。

1.3 觀察指標

比較不同患者PICC置管時間、穿刺部位感染及CRBSI情況及導管病原菌定植情況等。穿刺部位感染：穿刺部位出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，或滲出物培養(yǎng)有病原菌。CRBSI：參照《導管相關性血流感染檢驗診斷報告模式專家共識》。導管病原菌定植：拔除導管時留取導管末端送檢，半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物生長>15菌落形成單位為定植陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 四組患者置管及敷料情況比較

四組患者敷料更換間隔及敷料費用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與C組患者敷料更換時間均明顯短于B組、D組(P<0.05)；D組敷料費用少于A組、B組、C組(P<0.05)，見表2。

表2 置管及敷料情況比較

2.2 四組患者感染情況比較

四組患者病原菌定植陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組與C組病原菌定植陽性率均高于D組(P<0.05)。四組間穿刺部位感染及CRBSI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，見表3。

表3 四組患者感染情況比較〔n(%)〕

2.3 不同敷料及不同更換頻率比較

A組+C組穿刺部位感染、CRBSI及病原菌定植陽性率均高于B組+D組(P<0.05)；A組+B組與C組+D組穿刺部位感染、CRBSI及病原菌定植陽性率比較無差異(P>0.05)，見表4。

表4 不同敷料及不同更換頻率感染情況比較〔n(%)〕

2.4 病原菌分布情況

病原菌分布發(fā)現(xiàn)以凝固酶陰性葡萄球菌最多，其次為金黃色葡萄球菌，見表5。

表5 病原菌分布情況〔n(%)〕

3 討論

目前PICC由于操作簡單，對人力及成本的要求相對較低，護理人員在正規(guī)學習后即可完成，且對患者日?；顒佑绊懶　⒘糁脮r間長，在靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、大量補液等方面得到廣泛應用。對于心胸外科而言，除了腫瘤化療患者外，冠狀動脈搭橋、瓣膜置換等疾病圍術期同樣需要PICC的輔助。但隨著PICC應用廣泛，與其相關的穿刺部位感染、CRBSI及定植發(fā)生率越來越高。有研究發(fā)現(xiàn)，PICC的CRBSI千日感染率高達3.23%，明顯延長了患者住院時間、增加了患者經濟負擔，甚至增加了患者死亡率〔11〕。因此PICC相關感染已經成為臨床關注重點。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，具有隔絕微生物、控制定植菌繁殖的透明敷料成為降低PICC相關感染的重要部分〔12〕。但不同透明敷料及不同的更換頻率在預防PICC相關感染中的研究尚有一定爭議。本研究選擇無菌透明敷料及葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料進行比較，并根據(jù)更換頻率分為7 d更換及按需更換，結果發(fā)現(xiàn)A組與C組患者敷料更換時間均明顯短于B組、D組患者；D組敷料費用少于A組、B組、C組。本研究顯示，按需更換敷料明顯延長了敷料使用時間。有研究認為〔13-14〕，與無菌透明敷料相比，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料包括含2%葡萄糖酸氯己定的凝膠襯墊，其不僅可以隔離至少37種微生物，且可以更好吸收滲液及分泌物，制作工藝更精密，因此費用更高。但本研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料聯(lián)合按需更換的D組患者并未增加經濟費用，甚至費用更低。

目前關于敷料不同更換頻率對預防PICC相關感染的結果存在爭議。有研究〔15〕認為，由于透明敷料為半透膜通透性，雖然可以保證一定的皮膚正常呼吸，但仍存在滲液、代謝物等長期刺激損傷局部皮膚，增加感染的風險，因此建議隔3 d需要更換一次敷料。但也有研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，敷料3 d、5 d、7 d更換的穿刺部位感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，因此建議每隔7 d更換一次即可。本研究發(fā)現(xiàn)，A組與C組病原菌定植陽性率均高于D組，且A組+C組穿刺部位感染、CRBSI及病原菌定植陽性率均高于B組+D組?？梢姲葱韪鼡Q敷料明顯減少了PICC相關的感染。分析認為本研究按需更換敷料的時間較長，避免了頻繁更換敷料而撕扯皮膚造成的皮膚損傷及皮膚屏障功能改變，減少了穿刺部位感染及CRBSI的風險。有研究認為，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料中葡萄糖酸氯己定具有更好抗菌作用，且在吸收滲液后仍保留一定的抗菌能力及透明度，因此較無菌透明敷料有更低的CRBSI〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料CRBSI發(fā)生率高于無菌敷料，但差異比較無意義?？赡芘c本研究將敷料不同更換頻率一同計算有關，也可能與樣本量較少有關。本研究進一步分析病原菌分布發(fā)現(xiàn)，不同敷料不同更換頻率不會影響病原菌分布，均以凝固酶陰性葡萄球菌最多，其次為金黃色葡萄球菌。

綜上所述，心胸外科PICC術中采用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料按需更換的穿刺部位感染率、CRBSI及病原菌定值陽性率最低，且不會增加患者經濟負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突