肖玉 韓秀麗

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院肝膽胰中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200240

癌因性疲乏是一種主觀、持續(xù)性的疲勞感受，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后等整個過程，是癌癥患者常見的癥狀之一〔1〕。相關(guān)研究指出〔2〕，癌癥晚期患者通常伴有多種癥狀，其中癌因性乏力是持續(xù)時間最長的癥狀，對患者的正常生活及生活質(zhì)量造成嚴重影響。但癌因性乏力雖然發(fā)生率較高，卻并未引起足夠重視，缺乏有效的控制與管理措施，加之癌因性疲乏受多種因素影響，臨床中評估與管理存在難度，導(dǎo)致其往往得不得到有效改善〔3-4〕。姑息性護理是隨著姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)上發(fā)展起來，對沒有治愈希望、進行性惡化或生存期較短的患者提供整體的積極性護理，以緩解患者疼痛及其他癥狀，提高患者的生命質(zhì)量的全新護理理念〔5-6〕。本研究探討以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的姑息性護理對胰腺癌晚期患者癌因性乏力、心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年12月至2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的胰腺癌晚期患者80例，采用拋硬幣法隨機分為研究組和對照組，各40例。納入標準：①經(jīng)CT、血管造影及腹腔鏡檢查確診為晚期胰腺癌，接受姑息治療，②TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期，③患者充分了解自身病情，預(yù)計生存時間≥5個月，④溝通意識良好，具備良好語言交流能力，⑤知情本次研究，并研究并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤疾病，②伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心腦血管等功能障礙，③有規(guī)律運動習(xí)慣，④伴有認知障礙或精神疾病，⑤研究途中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、轉(zhuǎn)院治療及死亡等突發(fā)情況。研究組男29例，女11例；年齡30～60歲，平均(47.73±3.65)歲；文化程度：初中及以下19例，高中及中專15例，大專及以上6例；TNM分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。對照組男30例，女10例；年齡30～60歲，平均(48.29±3.91)歲；文化程度：初中及以下17例，高中及中專16例，大專及以上7例；TNM分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。兩組患者性別、年齡、文化程度及TNM分期等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護理 對照組接受常規(guī)護理，包括腫瘤知識宣教、癌因性疲乏知識宣教、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、心理護理、生活作息指導(dǎo)及疼痛護理等。

1.2.2以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的姑息性護理 護理路徑：成立姑息護理小組，小組成員包括1名腫瘤科主任醫(yī)師、1名康復(fù)理療醫(yī)師、1名護士長及5名腫瘤?？谱o士，由主任醫(yī)師召開會議，對護理方案及內(nèi)容進行討論，方案制定后對組內(nèi)成員進行癥狀管理及姑息性護理培訓(xùn)，確保小組成員均熟練掌握相關(guān)技巧并考核合格后，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施本次以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的姑息性護理，護理時間為期4 w，包含癥狀評估、認知行為干預(yù)及心理干預(yù)三方面，并于每周末開展一次團體活動，內(nèi)具體內(nèi)容如下：(1)癥狀評估：①為患者建立個人健康檔案，詳細記錄患者個人資料、病情進展、日常活動能力、健康狀況及心理狀態(tài)等信息；②與患者進行面對面溝通交流，引導(dǎo)患者對自身乏力程度、開始時間、持續(xù)時間及有無其他癥狀等，根據(jù)結(jié)果對其乏力癥狀進行全面評估，并制定個體化護理方案。(2)認知行為干預(yù)：①開展集體講座對相關(guān)知識內(nèi)容進行詳細講解，如疾病知識、產(chǎn)生乏力的原因、乏力的危害性及治療方式等，強化患者對癌因性乏力的認知程度，強調(diào)積極配合護理工作對預(yù)防、緩解乏力的重要性；②指導(dǎo)患者保持健康飲食習(xí)慣，鼓勵少食多餐，進食易消化、高蛋白及粗纖維食物，增加對瓜果蔬菜的攝入量，保持充足飲水量；③幫助患者建立規(guī)律睡眠習(xí)慣，為患者提供舒適、安靜及不被干擾的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者盡量減少日間睡眠時間，有午睡習(xí)慣的患者控制午睡時間在1 h以內(nèi)，必要時給予適量抗失眠藥物以輔助其入睡；④教導(dǎo)患者采用數(shù)字評分法評估自身疼痛與乏力程度〔7〕，并每日向醫(yī)護人員反饋結(jié)果，嚴格按照癌痛三階梯用藥指南進行鎮(zhèn)痛處理，此外部分患者出于對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心會降低其服藥依從性，應(yīng)及時消除患者的顧慮，指導(dǎo)其遵醫(yī)囑定時定量服藥；⑤密切關(guān)注患者有無嘔吐、惡心、腹瀉及便秘等合并癥狀的出現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀及時進行相應(yīng)處理；⑥根據(jù)患者個人健康檔案及評估結(jié)果，為患者制定個性化運動計劃，分為熱身運動、步行運動及肌力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者每日早中晚飯后進行步行運動，初始強度為3 000～5 000步，每日步數(shù)較前日增加5%～20%，步行運動完成后進行熱身運動，熱身運動包含頭部運動、腕部運動、腰部運動及膝部運動，在充分熱身后，指導(dǎo)患者進行坐姿劃船、肩部推舉、胸部推舉、腿部伸展及腿部屈曲等肌力訓(xùn)練，每個動作20～30次為一組，開始可根據(jù)患者身體素質(zhì)適當減少訓(xùn)練強度，待患者適應(yīng)訓(xùn)練強度后逐漸加大強度，并要求其運動完成后向護士反饋運動情況及感受；⑦密切關(guān)注患者每日運動時的生命體征變化及運動后的感受，若患者出現(xiàn)過度疲勞、肌肉酸痛及關(guān)節(jié)疼痛等情況時，指導(dǎo)其適當減少運動量，若患者運動時出現(xiàn)明顯胸悶、呼吸困難、頭暈及心律不齊等不適時，立即停止運動，并立即上報醫(yī)生進行處理。(3)心理干預(yù)：①每周末召開團體活動，引導(dǎo)患者互相了解，鼓勵其表述自身需求，如自我介紹、對本次活動的看法及期望的收獲等，通過播放視頻、PPT及分享具體事例等方式引導(dǎo)患者對生命與死亡進行探討，鼓勵患者正確面對疾病與死亡，強調(diào)生老病死是自然規(guī)律，應(yīng)該選擇有尊嚴、有價值的生活；②鼓勵患者講述自身患病后的感受、疾病對自己的影響及親友對自己的支持等，邀請癥狀管理較好的患者分享親身經(jīng)歷、體會及生活習(xí)慣等，使患者之間形成良好的激勵、促進作用；③通過播放舒緩、柔和的音樂指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練、肌肉放松及音樂療法等放松訓(xùn)練，緩解患者心理壓力，并引導(dǎo)其分享放松訓(xùn)練后的體會；④密切關(guān)注患者在團隊活動中的表述及行為等變化，活動結(jié)束后進行一對一訪談，了解其中具體原因與患者實際需求，并進行針對性指導(dǎo)，在下次活動時盡量滿足其需求；⑤取得患者家屬的支持理解，鼓勵其與患者進行交流，消除患者的顧慮、自責(zé)及焦慮情緒。

1.3 觀察指標

①通過癌癥疲乏量表(CFS)〔8〕評估患者的疲乏程度，量表共15個條目，包含3個維度，分別為軀體疲乏、情感疲乏及認知疲乏，每條目得分1～5分，分別表示無疲乏、輕度疲乏、中度疲乏、重度疲乏及極度疲乏，總分0～60分，得分越高表明疲乏程度越嚴重。②應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)〔9〕對患者焦慮狀態(tài)進行評估，量表共20個條目，其中5個反向評分條目，采用1～4級評分法，總分100分，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，>69分表示重度焦慮，評分越高說明焦慮程度越嚴重。③應(yīng)用抑郁自評量表(SDS)〔10〕對患者抑郁狀態(tài)進行評估，自評量表共20個條目，其中10個反向評分條目，采用1～4級評分法，總分100分，50～59分表示輕度抑郁，60～69分表示中度抑郁，>69分表示重度抑郁，評分越高說明抑郁程度越嚴重。④通過癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)〔11〕評估患者生活質(zhì)量，量表由15個正向記分條目與12個反向記分條目組成，包含4個維度，分別為軀體維度、社會/家庭維度、情感維度及功能維度，采用0～4級評分法，分數(shù)由低至高分別代表一點也不、有一點、有幾分、有一些和非常多，其中反向記分條目記分原則與之相反，軀體維度得分越低、其他維度得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癌癥疲乏程度評分比較

干預(yù)后兩組患者癌癥疲乏程度評分均顯著低于干預(yù)前(P<0.05)，研究組患者癌癥疲乏程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者癌癥疲乏程度評分比較(分，

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)后研究組患者SAS及SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評分比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，研究組患者軀體維度評分顯著低于對照組，情感維度及功能維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道惡性腫瘤，也是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，5年生存率僅為8%〔12〕。目前，胰腺癌的治療原則為外科手術(shù)治療為主，輔以放化療法等姑息治療，但胰腺癌早期癥狀不明顯，診斷較為困難，患者確診時通常已處于癌癥晚期，錯過手術(shù)最佳時機，同時胰腺癌對放化療等均不敏感，因此胰腺癌患者的生存質(zhì)量受到極大影響〔13〕。近年來，隨著腫瘤專業(yè)化護理的發(fā)展，緩解臨終癌癥患者的疼痛等癥狀，提高患者的生命質(zhì)量，維護患者尊嚴，逐漸引起人們的重視。有研究指出〔14〕，癌因性乏力是接受姑息治療的癌癥患者中，最普遍、最嚴重的癥狀之一，其不僅會導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，也會對患者的認知、社會功能等方面造成嚴重危害，甚至導(dǎo)致自殘、自殺等行為。

姑息性護理是一種積極、功能整體性的護理理念，通過循證醫(yī)學(xué)及循證護理學(xué)，緩解患者的疼痛及其他不適癥狀，以促使患者以積極的心態(tài)面對疾病及死亡，而癥狀管理理論〔15〕認為，癥狀管理是一個多維過程，由3個互相關(guān)聯(lián)的部分組成，即癥狀體驗、癥狀管理與癥狀結(jié)局，有效的癥狀管理應(yīng)將3個組成部分考慮在內(nèi)，通過評估患者的癥狀體驗，對患者產(chǎn)生癥狀的原因進行針對性指導(dǎo)，并對誘發(fā)因素進行預(yù)防性干預(yù)，從而改變癥狀帶來的結(jié)局，其干預(yù)模式包含認知行為療法〔16〕、營養(yǎng)療法〔17〕及補充替代療法〔18〕等。本研究通過對患者個人資料及癥狀進行綜合性評估，充分了解患者產(chǎn)生乏力的原因及誘因，并根據(jù)評估結(jié)果制定個體化干預(yù)方案；認知行為干預(yù)通過健康宣教、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)及疼痛護理等方法，對引起乏力的共性原因進行防護，并根據(jù)患者自身差異對干預(yù)內(nèi)容進行適當調(diào)整，充分切合實際情況，逐漸強化患者對癌因性乏力的認知、預(yù)防及應(yīng)對能力；心理干預(yù)中的團體活動可以使患者找到認同感與歸屬感，通過集體進行死亡教育，消除患者對疾病與死亡的恐懼，使其正確面對這一過程，有尊嚴、有價值的生活；團體活動后的一對一訪談，能有效識別患者情緒狀態(tài)與自身需求，并進行相應(yīng)處理，充分滿足其實際需求，并調(diào)動家庭的力量使患者體會溫情、支持與理解，使其心理負擔(dān)得到緩解，達到促進緩解乏力的目的。商淑華研究顯示〔19〕，醫(yī)護人員應(yīng)深入了解終末期心力衰竭患者的身心感受，采取針對性的措施減輕其痛苦，在為患者提供心力衰竭管理的同時聯(lián)合姑息照護，重視與患者的溝通交流，幫助其正確認識死亡，從而提升其生活質(zhì)量。說明以癥狀管理理論為基礎(chǔ)，對胰腺癌晚期患者實施姑息性護理，對緩解患者癌因性乏力癥狀，改善患者心理狀態(tài)，進而提升患者生存質(zhì)量具有重要意義。

本研究說明，患者的癌因性乏力得到有效緩解善；研究組患者SAS及SDS評分均顯著低于對照組，說明患者的心理狀態(tài)得到有效改善；患者生存質(zhì)量得到有效提升，這與祝娉婷〔20〕的研究結(jié)果相符。

綜上所述，以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的姑息性護理能有效緩解胰腺癌晚期患者的癌因性乏力癥狀，改善患者的心理狀態(tài)，從而提升患者的生存質(zhì)量，具有較高臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突