王倩 陳丹妮

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州 510060

中心靜脈導(dǎo)管適用于測(cè)量靜脈壓、靜脈輸液、長期藥物注入、腫瘤化療等，具有較高的生物相容性。中心靜脈置管是惡性腫瘤患者治療中常用的方法，可以減少患者反復(fù)穿刺的痛苦〔1〕。但長時(shí)間留置中心靜脈導(dǎo)管容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血栓(Catheters Related Thrombosis，CRT)、穿刺點(diǎn)滲液、中心靜脈導(dǎo)管感染等，其中CRT是由于穿刺與機(jī)械性刺激導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷進(jìn)而形成血栓，導(dǎo)致患者肢體腫脹、活動(dòng)受限，增加治療難度〔2-3〕。惡性腫瘤患者需要長時(shí)間輸入高濃度、高刺激的藥物，若發(fā)生CRT則需進(jìn)行拔管處理，影響下一階段的治療計(jì)劃。因此，為保障導(dǎo)管使用質(zhì)量，促使治療順利進(jìn)行，臨床需針對(duì)腫瘤患者的CRT發(fā)生情況進(jìn)行探討。本研究主要分析腫瘤患者行中心靜脈導(dǎo)管后發(fā)生CRT的影響因素，以便為臨床防治CRT提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法選取2020年4月至2020年10月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的行中心靜脈置管的惡性腫瘤患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治療期間均需行中心靜脈置管，②腫瘤分期(參照《臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕)為Ⅰ～Ⅲ期，③置管前血凝、血生化檢查正常，④均可耐受彩色多普勒檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有相同部位穿刺史的患者，②置管前伴有血栓史的患者，③置管側(cè)肢體具有其他中心靜脈通道的患者，④因?qū)Ч茏枞?、脫落、斷管等非血栓性因素拔管的患者。納入的200例患者中男117例，女83例；年齡41～73歲，平均(57.51±2.43)歲；其中肺癌51例，結(jié)腸癌46例，胃癌57例，食管癌35例，其他11例。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1中心靜脈置管 中心靜脈導(dǎo)管選自巴德公司，穿刺部位可根據(jù)治療需求選擇腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈等，需嚴(yán)格遵循無菌操作原則且利用Seldinger法在床旁邊進(jìn)行導(dǎo)管置入，需定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，更換敷料、清潔消毒等，均采用含肝素的無菌鹽水沖管。當(dāng)診斷為CRT需停止研究或懷疑感染、病情好轉(zhuǎn)、病死等需根據(jù)情況拔管。

1.2.2CRT形成情況 置管后，觀察置管側(cè)上肢情況，若出現(xiàn)觸痛、皮溫升高、皮膚顏色變化等采用彩色多普勒超聲(飛利浦EPIQ7C)檢查；若無臨床癥狀，可于置管后7 d、14 d、21 d、28 d行彩色多普勒超聲檢查。檢查方法：選擇頻率為5～10 MHz高頻線陣探頭，血管較深處選擇5 MHz凸陣探頭?；颊呷⊙雠P位，對(duì)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等進(jìn)行掃查，查看血流動(dòng)力學(xué)改變情況，參照《2014 ISTH指南：癌癥患者上肢導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成》〔5〕，若血管腔不能被壓癟、管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲、彩流信號(hào)充盈缺損、血流頻譜改變、擠壓肢體遠(yuǎn)端血流增強(qiáng)消失或減弱等則可判斷為CRT形成。

1.2.3基線資料統(tǒng)計(jì) 入組后，記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)(BMI=體重/身高2)、腫瘤類型(肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、食管癌、其他)、腫瘤分期、糖尿病史(有、無)、高血壓史(有、無)、重大手術(shù)史(有、無)、穿刺次數(shù)、穿刺部位(腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈)、導(dǎo)管尖端位置(上腔靜脈下1/3、上腔靜脈上1/3)、抗凝藥物使用(有、無)。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 置管前，抽取患者空腹靜脈血5 ml，放于0.2 ml枸櫞酸鈉抗凝試劑管中，3 000 r/min的速率離心15 min后取上層血漿，采用血凝儀(美德太平洋(天津)生物科技股份有限公司TS6000)檢測(cè)患者活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplsatin Time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time，PT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CRT形成情況

200例患者中，16例發(fā)生CRT，占8.00%(16/200)。

2.2 腫瘤患者中心靜脈置管后CRT形成的單因素

腫瘤患者中心靜脈置管后CRT形成不受性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期、高血壓史、重大手術(shù)史、穿刺次數(shù)、穿刺部位、抗凝藥物使用、APTT、PT、FIB水平的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；可能受BMI、糖尿病史、導(dǎo)管尖端位置、D-D水平的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腫瘤患者中心靜脈置管后CRT形成的影響因素單因素分析

續(xù)表1 腫瘤患者中心靜脈置管后CRT形成的影響因素單因素分析

2.3 腫瘤患者中心靜脈置管后CRT形成的多因素

以腫瘤患者中心靜脈置管后CRT發(fā)生狀況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以患者的BMI、糖尿病史、導(dǎo)管尖端位置、D-D水平為自變量，自變量賦值見表2。較高BMI、伴糖尿病史、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1/3、D-D高水平均是腫瘤患者中心靜脈置管后CRT發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 腫瘤患者中心靜脈置管后CRT形成的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管可為患者開通快速輸液通道，便于搶救患者，具有安全、簡便、拔管后可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，且中心靜脈導(dǎo)管可有效監(jiān)測(cè)患者靜脈壓，并指導(dǎo)補(bǔ)液，利于改善病情〔6〕。但長期置管可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，從而誘發(fā)CRT。而CRT形成可并發(fā)肺、腦栓塞，增加臨床治療難度，進(jìn)一步增加腫瘤患者病死率，因此對(duì)CRT形成情況進(jìn)行分析具有必要性。

本研究結(jié)果顯示，中心靜脈置管CRT形成的發(fā)生率較高，需采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)。腫瘤患者中心靜脈置管后CRT發(fā)生可能受BMI、糖尿病史、導(dǎo)管尖端位置、D-D水平的影響。進(jìn)一步采用多項(xiàng)Logistic多因素回歸分析證實(shí)，較高BMI、伴糖尿病史、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1/3、D-D高水平均是腫瘤患者中心靜脈置管后CRT發(fā)生的影響因素。分析其原因：①高BMI：BMI是衡量人體胖瘦程度與健康的指標(biāo)之一，超重或肥胖可增加高脂血癥、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，且脂肪組織分泌或較多的細(xì)胞活性表達(dá)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)，血液黏度增加，延緩血流速度，進(jìn)而增加CRT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔7-8〕。因而較高的BMI患者可采用一定的措施(如調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等)控制體重，以此降低CRT的發(fā)生率，改善預(yù)后。②伴糖尿病史：糖尿病患者的血糖濃度較高，易增加血液的黏稠度，導(dǎo)致血管彈性較差，而中心靜脈置管后會(huì)損傷患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘發(fā)CRT〔9〕。此外，高血糖與胰島素分泌不足可導(dǎo)致促凝因子合成，導(dǎo)致凝血與纖溶系統(tǒng)激活，易形成纖溶蛋白與血栓〔10〕。因此對(duì)于腫瘤合并糖尿病患者，在靜脈中心置管前可通過控制血糖水平來降低CRT發(fā)生率，以此延長導(dǎo)管使用率。③導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1/3：上腔靜脈下1/3處更接近右心房與上腔結(jié)脈的結(jié)合處，可使導(dǎo)管與血管壁呈平行狀態(tài)，導(dǎo)管可跟隨血流流向在管腔內(nèi)漂浮，且上腔靜脈下1/3處血流量較大，導(dǎo)管注入的液體可被快速稀釋〔11〕。而上腔靜脈上1/3處位置較淺，血流速度相對(duì)較慢，當(dāng)內(nèi)皮功能損傷后誘發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較大〔12〕。因而在患者可耐受情況下盡量使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處。

目前，臨床診斷血栓形成的指標(biāo)較多，其中D-D是臨床評(píng)估深靜脈血栓形成(DVT)常用的敏感性指標(biāo)。D-D是血液中交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖維酶水解后的一種特異性降解產(chǎn)物，在病理狀態(tài)下，當(dāng)機(jī)體的凝血與纖維溶解狀態(tài)失衡時(shí)，凝血傾向增強(qiáng)，導(dǎo)致纖維蛋白降解物質(zhì)含量增加，引起D-D水平升高〔13-14〕。而D-D水平升高提示了機(jī)體處于高凝狀態(tài)與纖維蛋白溶解亢進(jìn)，是評(píng)估血栓形成的敏感性標(biāo)志之一〔15〕。此外，機(jī)體凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的激活與疾病分期、嚴(yán)重程度及治療情況密切相關(guān)，因而通過檢測(cè)D-D水平可評(píng)估血栓程度及治療效果〔16〕。但是在感染、手術(shù)等情況下，D-D會(huì)出現(xiàn)不同程度升高，因而不可將D-D作為評(píng)估CRT形成的唯一指標(biāo)，但觀察D-D的動(dòng)態(tài)變化有助于評(píng)估疾病進(jìn)展與預(yù)后。但是本研究僅進(jìn)行為期28 d的超聲血栓檢查，部分患者可能在1個(gè)月后發(fā)生CRT，因而在CRT發(fā)生率統(tǒng)計(jì)上可能存在著一定偏差；其次影響CRT形成的因素較多，部分因素暫未納入本研究，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能存在偏差，未來可擴(kuò)大樣本量、增加納入因素來進(jìn)行深入分析。

綜上所述，較高BMI、伴糖尿病史、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1/3、D-D高水平可導(dǎo)致腫瘤患者中心靜脈置管后發(fā)生CRT風(fēng)險(xiǎn)較高，置管前針對(duì)上述因素進(jìn)行預(yù)防與評(píng)估，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)對(duì)降低CRT發(fā)生率具有一定的價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突