邱亞云 張程 顧琴 吳紅琴

泰州市第二人民醫(yī)院急診輸液室 225500

胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等。引起胸痛的原因很多，它可以由胸部的器官組織病變所引起，如帶狀皰疹、肋軟骨炎、胸膜炎、肺炎、肺部腫瘤、氣胸、心肌炎、心肌梗死、心絞痛等，另外少數(shù)腹部疾病如肝癌、肝膿腫、胃食管返流等也可引起胸痛〔1〕。其中，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞(PE)、主動(dòng)脈夾層等可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良預(yù)后的胸痛被稱為高危胸痛，如得不到及時(shí)的診斷和治療可引起死亡〔2〕。調(diào)查顯示，我國(guó)急性胸痛的急救水平尚落后于發(fā)達(dá)國(guó)家突出的問(wèn)題之一是緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)的延遲，尤其是院前急救的延遲〔3〕。EMS也稱“急救”，當(dāng)有任何意外或急病發(fā)生時(shí)，施救者按醫(yī)療護(hù)理的原則，利用現(xiàn)場(chǎng)適用物資臨時(shí)及適當(dāng)?shù)貫閭≌哌M(jìn)行初步救援及護(hù)理，然后盡快送院〔4〕?，F(xiàn)代急救主要由三部分組成：院前急救、急診科的繼續(xù)救治、危重癥監(jiān)護(hù)病房更加完善的救治。目前，EMS被認(rèn)為是對(duì)于急性胸痛患者快速有效的救治方式，可以減少院前延遲，提高救治的成功率，如急性心肌梗死(AMI)患者使用EMS，可明顯縮短院前延遲時(shí)間〔5〕。為使此類患者得到及時(shí)救治，本研究分析急性胸痛患者EMS延遲的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市第二人民醫(yī)院2019年4月至2020年4月收治的400例急性胸痛急診入院患者作為研究對(duì)象。男221例，平均年齡(57.2±15.8歲)；女179例，平均年齡(61.7±14.9歲)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《急救醫(yī)學(xué)》〔6〕中急性胸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②就診前24 h內(nèi)有癥狀發(fā)作；③年齡≥18周歲；④溝通能力正常，能夠配合醫(yī)療護(hù)理措施；⑤對(duì)本調(diào)查知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷所致的胸痛，②惡性腫瘤引起的慢性疼痛，③炎癥或結(jié)締組織病引起的慢性疼痛，④伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病。

1.2 研究方法

采集患者使用EMS情況，對(duì)EMS和非EMS患者進(jìn)行人口學(xué)信息、既往史、癥狀發(fā)作相關(guān)因素的比較和單因素分析，對(duì)單因素分析具有顯著意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者使用EMS情況，對(duì)患者進(jìn)行人口學(xué)信息調(diào)查：性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型；既往史：冠心病、心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、心力衰竭、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死；癥狀發(fā)作相關(guān)因素：胸痛是否典型、有無(wú)放射痛。對(duì)以上納入因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)其中具有顯著意義的變量行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胸痛患者EMS使用情況

400例急性胸痛患者中使用EMS 92例，非EMS 308例。其中，心血管系統(tǒng)疾病患者272例，使用EMS者75例；呼吸系統(tǒng)疾病患者15例，使用EMS者4例；消化系統(tǒng)疾病患者7例，使用EMS者1例；帶狀皰疹4例，使用EMS者0例；泌尿系統(tǒng)1例，使用EMS者0例；原因不明胸痛者101例，使用EMS者12例。

2.2 使用EMS和非EMS患者基線特征比較

男性、年齡>75歲、既往有腦梗死病史患者更傾向于使用EMS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 使用EMS和非EMS患者基線特征比較〔n(%)〕

2.3 急性胸痛患者呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)延遲的多因素Logistic回歸分析

男性、年齡>75歲、既往有腦梗死病史是急性胸痛患者使用EMS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性胸痛患者呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)延遲的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EMS可以為急性胸痛患者提供快速有效的診斷和治療，提高救治成功率，尤其是ACS、PE、重癥爆發(fā)性心肌炎、心包填塞、急性心肌梗死等高危胸痛〔7〕。有研究顯示，AMI是導(dǎo)致過(guò)早死亡的主要原因〔8〕。早期典型的胸痛癥狀發(fā)作后EMS的延遲成為影響患者治療的關(guān)鍵障礙，有統(tǒng)計(jì)顯示，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也僅有50%AMI患者使用EMS抵達(dá)醫(yī)院，多數(shù)患者使用其他交通方式〔9〕。

急性胸痛患者中心血管系統(tǒng)疾病患者較多，其次為原因不明胸痛者，且使用EMS嚴(yán)重不足。分析原因：急性胸痛患者中致死率較高的疾病為缺血性心臟病。統(tǒng)計(jì)資料顯示，AMI死亡30%～50%發(fā)生在院外，大多由于致命性心律失常所致，如室顫〔10〕。這一論述與本文研究觀點(diǎn)相似。應(yīng)在臨床護(hù)理中，對(duì)患者加強(qiáng)使用EMS重要性的科普宣傳，聯(lián)合各科室對(duì)患者進(jìn)行EMS健康宣教，可通過(guò)觀看宣傳片、發(fā)放宣傳材料等方式，強(qiáng)化急救意識(shí)。

本研究提示，急性胸痛心血管疾病患者中，STEMI患者使用EMS比例較高。分析原因：STEMI是具有典型缺血性胸痛，持續(xù)超過(guò)20 min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖具有典型ST段抬高的一類急性心肌梗死。有研究表明，典型胸痛癥狀能讓患者與心臟病發(fā)作聯(lián)系，促進(jìn)就醫(yī)行為〔11〕。應(yīng)在臨床護(hù)理中，針對(duì)心血管疾病患者指導(dǎo)其有效判斷急性胸痛的早期識(shí)別，對(duì)非典型胸痛癥狀切勿忽視，提高對(duì)疾病的危險(xiǎn)程度認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其盡早使用EMS，可提高救治的成功率。

本研究結(jié)果顯示，男性、年齡>75歲、既往有腦梗死病史患者更傾向于使用EMS。男性、年齡>75歲、既往有腦梗死病史是急性胸痛患者使用EMS的獨(dú)立影響因素。急性胸痛患者呼叫EMS延遲與患者性別、年齡、既往史典型有關(guān)。分析原因：男性比女性更傾向于使用EMS，國(guó)外多項(xiàng)研究顯示，在呼叫EMS方面男女沒(méi)有差異〔12〕。有研究認(rèn)為，在AMI患者中女性呼叫EMS高于男性〔13〕，統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不一致性提示性別與EMS使用的關(guān)聯(lián)性需要進(jìn)一步探究。本文結(jié)果顯示，年齡>75歲的患者更傾向于使用EMS，年齡越大的患者可能合并更多疾病，對(duì)急性胸痛發(fā)作更加恐懼，更能夠意識(shí)到呼叫EMS的重要性和緊急性，隨著年齡的增加患者使用EMS的頻率也增加〔14-15〕，這一論述與本文研究觀點(diǎn)相似。本文結(jié)果顯示，既往有腦梗死病史者更傾向于使用EMS，這些患者大多由于既往疾病導(dǎo)致機(jī)體存在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，故在發(fā)生急性胸痛時(shí)更能意識(shí)到疾病的危害性，對(duì)就醫(yī)需求更加急迫。結(jié)合以上討論結(jié)果，應(yīng)在臨床工作中，促進(jìn)急性胸痛救治的多學(xué)科協(xié)作，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)胸痛中心、優(yōu)化救治流程、構(gòu)建區(qū)域合理分流網(wǎng)絡(luò)等，縮短患者發(fā)病至專業(yè)救治的時(shí)間。對(duì)高危胸痛患者提高早期診斷與救治，對(duì)低危胸痛患者進(jìn)行合理分流，解決高危胸痛的救治延遲和低危胸痛的診療不足。

綜上所述，急性胸痛患者呼叫EMS延遲與患者年齡、既往史有關(guān)。年齡>75歲、既往有腦梗死病史患者更傾向于使用EMS。應(yīng)在今后的臨床工作中，加強(qiáng)對(duì)EMS的宣傳和指導(dǎo)，對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)宣教，提高急性胸痛患者的EMS使用情況，降低EMS延遲率，提高急救的成功率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突