張建鋒，馬洪慶，武雪亮，褚孟樓，劉 勛，何景利，王貴英，3

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科，石家莊 050011 2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科，河北張家口 075061 3河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胃腸外科，石家莊 050051

腹股溝斜疝和乙狀結(jié)腸癌均為臨床常見疾病，腹股溝疝疝囊內(nèi)常為部分大網(wǎng)膜、小腸和大腸，其中小腸較大腸更為常見，約10%腹股溝疝為嵌頓性疝，常會(huì)導(dǎo)致腸梗阻及腸壞死等。臨床上結(jié)腸癌常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)梗阻甚至穿孔。但乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)腹股溝在臨床中比較罕見，臨床中極易造成漏診而影響治療策略。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科近期收治1例乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)腹股溝致難復(fù)性斜疝。

臨床資料

患者男性，70歲，主因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物60余年、進(jìn)行性增大3年、疼痛半個(gè)月”于2020年9月20日來院就診。自訴幼年時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物，當(dāng)時(shí)未予處理，3年前腫物進(jìn)行性增大，腫物可進(jìn)入陰囊，且無法還納，近半個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)腹股溝疼痛。站立查體可見右側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)明顯腫大，大小約20 cm×20 cm，伴有觸痛，陰囊內(nèi)似可觸及一腫物，大小約5 cm×5 cm，質(zhì)中等，邊界不清，活動(dòng)度良好，平臥時(shí)腫物不能還納至腹腔，透光試驗(yàn)陰性(圖1)。查腹部CT：右下腹壁肌肉連續(xù)性欠佳，右側(cè)腹股溝區(qū)可見直腸、乙狀結(jié)腸及周圍血管(包括腸系膜下動(dòng)脈)疝入，乙狀結(jié)腸壁增厚，增強(qiáng)掃描可見不均勻明顯強(qiáng)化，周圍脂肪間隙不清。影像診斷：乙狀結(jié)腸壁增厚，符合癌表現(xiàn)；右側(cè)腹股溝疝(圖2)。查電子結(jié)腸鏡提示：乙狀結(jié)腸距肛緣18～25 cm可見隆起性新生物，近環(huán)周，破潰不整，鏡身難以通過(圖3)。病理診斷：黏膜腺體重度異型增生癌變(圖4)。初步診斷：右側(cè)腹股溝乙狀結(jié)腸癌難復(fù)性斜疝。診療經(jīng)過：查無明顯手術(shù)禁忌，于2020年10月29日在全麻下行腹腔鏡探查+中轉(zhuǎn)開腹根治性乙狀結(jié)腸切除，降結(jié)腸、直腸端端吻合+右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)情況：腹腔鏡探查盆腹腔未見明顯轉(zhuǎn)移，乙狀結(jié)腸及系膜經(jīng)右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口疝入右側(cè)陰囊，內(nèi)環(huán)口增厚，直徑約4 cm，疝入陰囊段腸管及系膜無法經(jīng)內(nèi)環(huán)口還納至腹腔。遂中轉(zhuǎn)開腹，取下腹正中切口，開腹后手法仍無法將疝入段腸管及其系膜牽拉出疝環(huán)。由于無法充分暴露及切開擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口，遂自腹股溝韌帶上2 cm處，做腹股溝韌帶平行切口，長約5 cm，切開皮下脂肪及腹外斜肌腱膜，游離顯露精索，于精索后內(nèi)側(cè)分離疝囊壁，打開疝囊，囊內(nèi)容物迅速涌出。疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸及其系膜，疝入段腸管長約35 cm，于乙狀結(jié)腸中部可見一約5 cm×5 cm大小腫物，漿膜受侵，腸系膜可見腫大淋巴結(jié)(圖5)。切開擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口后將乙狀結(jié)腸完全還納至腹腔，行乙狀結(jié)腸癌根治性切除+右側(cè)腹股溝疝張力縫合修補(bǔ)術(shù)(Bassini法)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1周出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，患者無不適，查體及相關(guān)輔助檢查無特殊表現(xiàn)。

圖1 腫大陰囊

圖2 CT提示乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)陰囊

圖3 結(jié)腸鏡顯示乙狀結(jié)腸腫物

圖4 乙狀結(jié)腸腫物病理：腺癌

圖5 乙狀結(jié)腸經(jīng)右側(cè)腹股溝切口涌出，乙狀結(jié)腸可見腫瘤性病變(箭頭)

討 論

1991年，Hale和Solla[1]首次報(bào)道結(jié)腸癌疝入腹股溝并引起腸梗阻的個(gè)案，其后，國外一些學(xué)者也相繼報(bào)道了類似的病例[2]。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，此類疾病發(fā)病主要以老年人(65歲以上)為主，以左側(cè)腹股溝斜疝多見。疝內(nèi)容物主要為乙狀結(jié)腸癌(71.1%)及盲腸癌(15.8%)，升結(jié)腸癌、大網(wǎng)膜、腸系膜肉瘤、闌尾、小腸腺癌、膀胱癌和卵巢癌等也曾有報(bào)道[3]。本例患者為乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)腹股溝，比較罕見。

在臨床中此類疾病主要以腹股溝區(qū)疼痛和/或腫物等腹股溝疝的相關(guān)癥狀首診，也有文獻(xiàn)報(bào)道以消化道癥狀(出血、穿孔等)首發(fā)癥狀就診[4- 6]，臨床中易造成誤診和漏診。術(shù)前詳盡的查體及輔助檢查尤為重要。臨床中可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診，診斷不明或有困難時(shí)可輔助超聲、CT或核磁共振等影像學(xué)檢查幫助建立診斷[7- 8]。本例患者即是通過CT發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸壁增厚，進(jìn)而通過結(jié)腸鏡及病理進(jìn)行確診。

此類疾病確診后首選手術(shù)治療。如為可復(fù)性疝，可考慮在腹腔鏡下將結(jié)腸及其系膜還納至腹腔后行結(jié)腸癌根治術(shù)，然后再行疝修補(bǔ)術(shù)。如為嵌頓疝或者存在腸絞窄則等情況時(shí)，可采用經(jīng)腹股溝輔助切口，完成疝還納及疝修補(bǔ)，再行腹腔鏡下根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)；也可選擇經(jīng)腹部切口開放根治性乙狀結(jié)腸切除聯(lián)合疝修補(bǔ)術(shù)。具體應(yīng)根據(jù)患者具體情況、術(shù)中探查情況和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定[4]。本例患者采用的經(jīng)腹和經(jīng)腹股溝聯(lián)合切口完成手術(shù)。應(yīng)特別注意，腹股溝疝為清潔手術(shù)，而乙狀結(jié)腸癌手術(shù)屬于可能污染手術(shù)，在手術(shù)中要注意無菌原則，原則上疝修補(bǔ)不使用生物補(bǔ)片，建議采用組織間張力縫合修補(bǔ)，F(xiàn)urgeson法、Bassini法及Halsted法均可采用，具體應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，以盡可能避免術(shù)后感染的發(fā)生[6]。對(duì)腹股溝疝進(jìn)行早診早治、定期結(jié)腸鏡篩查等措施可以有效預(yù)防此類疾病的發(fā)生。