肖蕊 史曉萍 高昀 張頔 鄭峒 王庚

1 北京積水潭醫(yī)院麻醉科（北京 100035）

2 北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室（北京 100035）

3 北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科（北京 100035）

肩關(guān)節(jié)鏡是治療臨床常見肩關(guān)節(jié)疾病，如肩袖損傷、肩盂骨折、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等的微創(chuàng)手術(shù)方式，目前在我國開展廣泛[1，2]，其安全性和有效性已得到大量文獻(xiàn)證實(shí)[3，4]。全身麻醉一直以來是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常規(guī)麻醉方式[5]，其主要通過多種麻醉給藥（如靜脈麻醉、吸入麻醉及靜吸復(fù)合麻醉）方式暫時(shí)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行[6]。在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的麻醉復(fù)蘇期，患者可能出現(xiàn)如低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)[7]。有研究顯示，這一期間實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)有助于縮短患者復(fù)蘇時(shí)間，改善患者主觀感受[8，9]，被視為全麻患者圍手術(shù)期管理的重要一環(huán)。

復(fù)蘇期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是全身麻醉復(fù)蘇期機(jī)體發(fā)生的暫時(shí)性功能障礙，表現(xiàn)為患者一系列不恰當(dāng)行為，如肢體無意識(shí)動(dòng)作、掙扎、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟等，可能造成管路脫出，甚至引發(fā)氣管痙攣、嘔吐物誤吸等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10，11]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用氣管插管全麻的骨科手術(shù)EA發(fā)生率高，且術(shù)后疼痛與EA關(guān)系密切[12]。另有研究指出，麻醉復(fù)蘇期的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低患者術(shù)后的疼痛評(píng)分[9]。這提示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后全麻復(fù)蘇期的護(hù)理干預(yù)方式與EA的發(fā)生可能存在聯(lián)系。目前，尚未有研究對(duì)上述問題進(jìn)行探討。

鑒于此，本研究探究全身麻醉復(fù)蘇期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后EA的影響，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理決策提供參考。

1 方法

1.1 患者選擇

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本次研究知情同意，自愿參加。

選取我院2020年10月至2021年4月于全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)手術(shù)的患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷診斷明確；②接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)手術(shù)；③行氣管插管全身麻醉；④術(shù)后于麻醉恢復(fù)室進(jìn)行麻醉蘇醒；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)Ⅲ～Ⅵ級(jí)[13]；②既往精神疾??；③術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸障礙或循環(huán)障礙；④術(shù)中轉(zhuǎn)為切開手術(shù)。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

全部100例患者隨機(jī)分為兩組（圖1）。其中，觀察組50 例，男20 例、女30 例，年齡55.2±12.0 歲（24～75歲），體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）24.6±3.2 kg/m2（19.5～38.1 kg/m2），手術(shù)時(shí)間89.5±26.2 min（45～150 min）；對(duì)照組50 例，男20 例、女30 例，年齡54.8±11.5 歲（23～75 歲），BMI 24.6±3.1 kg/m2（15.8～30.9 kg/m2），手術(shù)時(shí)間83.6±20.9 min（60～150 min）。

圖1 患者選擇及分組流程

兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)側(cè)前臂置于套袖中并施加皮膚牽引，重量4.5～6 kg。

建立盂肱關(guān)節(jié)后方通道及前外側(cè)通道。探查岡上肌、岡下肌和肩胛下肌情況，松解粘連嚴(yán)重的關(guān)節(jié)囊，探查肱二頭肌長頭腱情況，如磨損嚴(yán)重，則將其自上盂唇止點(diǎn)處切斷。

建立肩峰下外側(cè)及后外側(cè)通道，清理肩峰下滑囊，肩峰增生嚴(yán)重則行肩峰成形。打磨大結(jié)節(jié)表面骨床至有新鮮滲血，于大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣打入1～2 枚縫合錨釘，尾線穿過斷裂的岡上肌腱（和岡下肌腱），打結(jié)后作為內(nèi)排固定。選擇合適數(shù)量的內(nèi)排尾線引入另1～2枚縫合錨釘鎖孔內(nèi)，錨釘深埋于大結(jié)節(jié)尖端外側(cè)骨隧道內(nèi)作為外排固定。如為岡上肌腱上表面部分損傷，則僅于損傷處打入1 枚縫合錨釘，尾線以邊對(duì)邊方式縫合固定。

仔細(xì)探查肩袖修復(fù)滿意，關(guān)閉切口。

1.4 麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理

對(duì)照組患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理：進(jìn)入恢復(fù)室后，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，給予2～4 L/min 吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧及心率，每10～15 分鐘測量血壓和呼吸。密切觀察患者麻醉蘇醒情況及意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)病情并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。待患者意識(shí)恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)后將其送回病房。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施麻醉復(fù)蘇期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行麻醉宣教，讓患者知曉麻醉復(fù)蘇期可能發(fā)生的情況，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的準(zhǔn)備，消除負(fù)面心理[14]；②術(shù)后恢復(fù)室溫度保持在24℃，濕度保持在50%，對(duì)患者所有輸注液體加溫至37℃，使用暖風(fēng)機(jī)給予患者保暖。當(dāng)麻醉藥作用逐漸消失時(shí)，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前簽署同意書的情況下可以安裝自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行干預(yù)[15]。患者蘇醒后，耐心與患者溝通，及時(shí)掌握患者不適的原因，并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理及心理疏導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 拔管時(shí)間

記錄患者進(jìn)入恢復(fù)室至拔除氣管插管的時(shí)間。本研究中滿足以下條件可拔除氣管插管[16]：①能喚醒、睜眼；②肢體有自主活動(dòng)、握手及抬頭有力、無肌松殘余；③有自主呼吸，停止吸氧后5 分鐘維持血氧飽和度＞95%；④咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；⑤循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，收縮壓不低于麻醉前基礎(chǔ)20%。

1.5.2 蘇醒時(shí)間

記錄患者進(jìn)入恢復(fù)室至判定為蘇醒（允許離室）的時(shí)間。根據(jù)改良Aldrete 評(píng)分[17]，本研究中蘇醒的判定標(biāo)準(zhǔn)為：①意識(shí)完全清醒；②能做深呼吸，有效咳嗽；③四肢活動(dòng)自主，聽從指令；④收縮壓為麻醉前基礎(chǔ)±20 mmHg；⑤吸空氣（即不需要額外吸氧）時(shí)血氧飽和度>92%。

1.5.3 復(fù)蘇期低體溫

采用一次性經(jīng)鼻體溫傳感器監(jiān)測核心體溫直至患者離開恢復(fù)室，記錄患者進(jìn)入恢復(fù)室、拔除氣管插管、離開恢復(fù)室（蘇醒）3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值。本研究中低體溫定義為上述任一時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測核心體溫<36.0℃[18]。

1.5.4 復(fù)蘇期寒戰(zhàn)

記錄患者麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生情況，根據(jù)Wrench分級(jí)[19]，0級(jí)為無寒戰(zhàn)，1～4級(jí)為發(fā)生寒戰(zhàn)。

1.5.5 復(fù)蘇期躁動(dòng)

根據(jù)Richmond量表記錄患者EA嚴(yán)重程度[20]：0分：患者安靜，未發(fā)生躁動(dòng)行為；1 分：在吸痰、管路維護(hù)操作時(shí)患者發(fā)生躁動(dòng)，經(jīng)語言安撫后停止或緩解；2分：在無外界刺激下患者發(fā)生躁動(dòng)行為，經(jīng)語言安撫無用；3分：患者躁動(dòng)行為劇烈并伴有喊叫，需多人制動(dòng)。EA評(píng)分0分為無躁動(dòng)，1～3分為躁動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件（SPSS Inc.，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、體溫及EA 評(píng)分為計(jì)量資料，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。性別、手術(shù)側(cè)別、是否低體溫、是否寒戰(zhàn)及是否EA為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。通過多元Logistic 回歸分析觀察組中發(fā)生EA的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較

觀察組患者的拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間分別為3.1 min 和28.0 min，均小于對(duì)照組的5.1 min 和31.6 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.2 復(fù)蘇期低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

觀察組患者3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)（入室、拔管和離室）的核心體溫均高于對(duì)照組，復(fù)蘇期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

表3 兩組低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

2.3 復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率比較

觀察組患者的EA 發(fā)生率為22.0%，小于對(duì)照組的64.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組EA 評(píng)分為3 分0 例、2 分1 例、1 分10 例、0 分39 例；對(duì)照組為3分6 例、2 分10 例、1 分16 例、0 分18 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

表4 兩組復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率比較

2.4 觀察組中發(fā)生復(fù)蘇期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)是否發(fā)生EA 將觀察組50 例患者進(jìn)一步分組，11例發(fā)生EA，39例未發(fā)生EA（圖1）。

發(fā)生EA 組的男性比例為72.7%，低體溫發(fā)生率為45.5%（均為進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)），高于未發(fā)生EA 組的30.8%和12.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組年齡、BMI、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時(shí)間和復(fù)蘇期寒戰(zhàn)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，發(fā)生EA組的拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間均大于未發(fā)生EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表5）。

表5 觀察組中發(fā)生復(fù)蘇期躁動(dòng)的單因素分析

將年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間及是否發(fā)生復(fù)蘇期低體溫納入EA 危險(xiǎn)因素的多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)生EA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括男性（OR=8.763，P=0.025）和復(fù)蘇期低體溫（OR=7.006，P=0.030）（表6）。

表6 觀察組中發(fā)生復(fù)蘇期躁動(dòng)的多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為：在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的全身麻醉復(fù)蘇期，采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的患者EA發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著降低，男性和復(fù)蘇期低體溫是采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)時(shí)仍然發(fā)生EA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

氣管插管全身麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常用麻醉方式，其安全性已得到大量研究證實(shí)[3，4]。但在術(shù)后的麻醉復(fù)蘇期，患者容易發(fā)生EA，造成其生命體征波動(dòng)，延長拔管和蘇醒時(shí)間[10，11]。全身麻醉后EA的相關(guān)因素眾多，有研究顯示：年齡≥60歲、手術(shù)類型為骨科手術(shù)、麻醉方式為氣管插管是EA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，這正是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)常面臨的問題。因此在開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，如何鑒別EA 高危患者，并通過針對(duì)性的圍手術(shù)期管理減少EA的發(fā)生值得探討。

既往研究顯示，在全麻復(fù)蘇期實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低患者術(shù)后疼痛水平，改善患者心理狀態(tài)[21]，術(shù)前告知患者麻醉后可能發(fā)生的不適，術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，有助于減少EA 的發(fā)生率[15]。本研究中，實(shí)施全麻復(fù)蘇期的綜合護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前宣教、消除患者負(fù)面心理，術(shù)后充分保暖并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等措施，使患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后EA 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著降低。其可能的原因有二，一是增強(qiáng)了患者對(duì)麻醉后常見不良反應(yīng)的心理認(rèn)知，二是減輕了患者的疼痛刺激。此外，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后，患者復(fù)蘇期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率更低，拔除氣管插管和復(fù)蘇的時(shí)間更短。上述結(jié)果說明，實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)能夠減少全麻復(fù)蘇期患者不良反應(yīng)，尤其是EA的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)早期蘇醒，有助于肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后快速復(fù)蘇，符合加速康復(fù)外科理念。

從亞組分析看，即使已經(jīng)采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，觀察組中仍有22%的患者存在1～2 分的EA，這提示了這部分患者發(fā)生EA的高危性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫與EA 關(guān)系密切，相應(yīng)的保溫措施能夠減少EA 的發(fā)生[22-24]。本研究中，復(fù)蘇期低體溫是EA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且均在進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)發(fā)生，說明除復(fù)蘇期采取針對(duì)性的保溫措施外，術(shù)中保溫也是預(yù)防EA 的重要措施[25]。另有一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，男性患者全麻術(shù)后EA的發(fā)生率高于女性[26]，這可能與男性對(duì)疼痛的耐受度較低有關(guān)[27]。考慮到為達(dá)到相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，男性患者的嗎啡用量通常更高[28]，麻醉復(fù)蘇期應(yīng)注重男性患者的鎮(zhèn)痛干預(yù)。本研究中，男性也是發(fā)生EA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這與上述研究結(jié)果一致。因此對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中或術(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)核心體溫低于36.0℃，特別是男性患者，在麻醉復(fù)蘇期實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者復(fù)蘇狀態(tài)，給予充分保溫及合理鎮(zhèn)痛，警惕EA的發(fā)生。

本研究從麻醉復(fù)蘇期護(hù)理干預(yù)的角度評(píng)估了圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)減少肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后EA發(fā)生率的臨床效果，進(jìn)而顯示了以患者為中心的麻醉復(fù)蘇期優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式對(duì)于縮短患者拔管和蘇醒時(shí)間，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率的臨床意義，為肩關(guān)節(jié)鏡患者的圍手術(shù)期管理提供了一定參考。

本研究的局限性如下。第一，術(shù)前及術(shù)中未采用針對(duì)性的保溫措施，可能導(dǎo)致復(fù)蘇早期患者核心溫度較低，影響復(fù)蘇效果。第二，監(jiān)測體溫時(shí)僅記錄3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，可能造成低體溫的假陰性率升高。第三，研究無術(shù)后隨訪資料，未能評(píng)估不同護(hù)理干預(yù)模式對(duì)患者術(shù)后早期疼痛、精神狀態(tài)或心肺功能的影響。第四，本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，存在患者選擇偏倚。

4 結(jié)論

全身麻醉復(fù)蘇期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠降低肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生率，男性和復(fù)蘇期低體溫是采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)下仍然發(fā)生復(fù)蘇期躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。