梁耿祺 關禮賢 趙振華 廖俊發(fā) 徐 勛

華南理工大學附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）泌尿外科，廣東佛山 528200

腹腔鏡手術操作技能知識學習和掌握是外科住院醫(yī)師規(guī)范化管理培訓的重要內(nèi)容[1]。 目前還沒有關于手術視頻教學作為培訓資源的標準認證或規(guī)定[2]，也沒有對規(guī)培醫(yī)師作為術者提交的手術視頻進行教學效果評估和量化評分的模板[3]。因此，迫切需要開發(fā)一種標準化的循證外科教育方法和一套不同于傳統(tǒng)開放手術的教學管理系統(tǒng)和方法。 Martin 等[4]制定了一個技術技能的目標結(jié)構(gòu)化評估（objective structured assessment of technical skills，OSATS）的總體評分量表，隨后Vassiliou 等[5]開發(fā)了另一個叫總體腹腔鏡技能的操作評估 （global operation assessment of laparoscop ic skills，GOALS）系統(tǒng)，用來評估腹腔鏡手術技能。GOALS和OSATS 雙評分系統(tǒng)用在腹腔鏡手術技能技巧規(guī)范化培訓的評估在國外已經(jīng)非常普遍，而在國內(nèi)還未得到重視。 近幾十年來，視頻教學（video coaching，VC）系統(tǒng)在各種技術技能領域得到良好發(fā)展和廣泛應用。因此， 本研究通過比較視頻教學和傳統(tǒng)教學方式方法，評估視頻教學結(jié)合雙評分系統(tǒng)對規(guī)培醫(yī)生腹腔鏡手術提高的效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年 1 月至 2020 年 1 月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院的24 名規(guī)培醫(yī)師作為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為分為試驗組（12 例）和對照組（12 例）。試驗組中，男 11 例，女 1 例；年齡（27.58±0.79）歲；既往腹腔鏡手術（2.08±0.67）例。 對照組中，男 10 例，女2 例；年齡（27.67±0.65）歲；既往腹腔鏡手術（2.00±0.60）例，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，參與本研究的外科規(guī)培住院醫(yī)生均簽署研究同意書。 納入標準：①全日制本科及以上學歷畢業(yè)的醫(yī)學生；②本科和學術型碩士進入第三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以及學術型博士進入第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；③具有醫(yī)師資格證書的住院醫(yī)師。排除標準：①中途各種原因辭職人員；②住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核不合格人員。

1.2 方法

在入組別前所有研究對象均作為助手完成同類入門級腹腔鏡手術并記錄GOALS 和OSATS 評分。所有帶教老師均具有科室副主任醫(yī)師以上的資質(zhì)，具有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗和獨立操作高難度腹腔鏡手術能力。試驗組為規(guī)培醫(yī)生提供了腹腔鏡手術視頻模塊教學，分為基礎手術技能教學、一般簡單手術技能教學、普通常見手術教學、罕見復雜手術技能教學和術中常見并發(fā)癥及處理五大模塊[6]。 同時要求試驗組利用信息網(wǎng)絡學術會議觀看專科手術直播，學習優(yōu)秀教授手術技能。最后試驗組要求錄制自己參與的手術視頻，以便回顧自己的手術和手術中的細節(jié)，并與標準化的手術視頻進行對比總結(jié)學習[7]。 對照組通過帶教老師的課堂教學和模擬室干箱手術模擬教學。

兩組規(guī)培醫(yī)生經(jīng)過1 年培訓后，所有參與者獲得規(guī)培合格結(jié)業(yè)證后獨立完成1 次入門級難度的腹腔鏡手術的主刀，并進行手術視頻全程錄制和存儲在文檔中。 由同兩個負責教學的有經(jīng)驗的外科醫(yī)生根據(jù)GOALS 和OSATS 評分系統(tǒng)進行雙盲評分。

1.3 觀察指標及評價標準

采用5 項總體評分量表的OSATS[4]和GOALS[5]評分系統(tǒng)對兩組人員腹腔鏡基本操作技能進行對比研究。 兩量表均采用5 分李克特量表進行評分，錨定點為 1、3 和 5 分，其中“1 分”代表最低性能水平，而“5 分”被認為為理想性能。GOALS 評分表的總分是5 分個項目的分數(shù)的總和，最高總分為25 分；而OSATS 評分表的總分是7 個項目的分數(shù)的總和，最高總分為 35 分（表 1~2）。

表1 GOALS 評分量表

表2 OSATS 評分量表

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗， 組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗， 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組培訓前的GOALS 評分和OSATS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組培訓后GOALS 和OSATS 的評分均高于培訓前，且試驗組培訓后的GOALS 和OSATS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3、圖 1）。

表3 兩組培訓前后GOALS 和OSATS 評分的比較（分，）

表3 兩組培訓前后GOALS 和OSATS 評分的比較（分，）

組別 GOALS OSATS試驗組（n=12）培訓前培訓后t 值P 值對照組（n=12）培訓前培訓后t 值P 值10.67±1.92 19.00±1.71 13.451＜0.001 13.08±2.64 25.42±1.88 12.302＜0.001 t 培訓前組間比較值P 培訓前組間比較值t 培訓后組間比較值P 培訓后組間比較值11.00±1.65 14.33±2.15 3.403 0.006 0.456 0.653 5.897＜0.001 13.33±2.84 20.25±2.70 5.421＜0.001 0.233 0.825 5.438＜0.001

圖1 兩組培訓前后GOALS 和OSATS 評分的變化

3 討論

手術技能的教育和培訓，尤其是腹腔鏡手術技能的教育和培訓，是當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內(nèi)容之一。 雖然講座和教科書可以提供理論知識，但外科技術仍然需要通過視頻信息技術模仿強化訓練得以提高，使用視頻教學引起了越來越多的關注[1，8-9]，通過手術視頻教學與討論相結(jié)合來彌補傳統(tǒng)教學的局限性[10]。 有研究發(fā)現(xiàn)微視頻的引入，使教學更加直觀和生動，更容易讓學生理解和掌握[11]，在任何時間、地點都可以觀看視頻學習， 極大地提高了教學效率[12]，基于視頻的外科教學能有效提高住院醫(yī)師的外科技能[13]。 大部分外科住院醫(yī)生對于手術視頻很感興趣，可以更加直觀的了解組織器官的解剖結(jié)構(gòu)、手術方式和術中并發(fā)癥等內(nèi)容[14]。 帶教老師在培訓的過程當中提供視頻資料并進行手術操作展示，可以讓規(guī)培醫(yī)生更加直觀生動地了解和掌握關鍵知識[15]。

長期以來，醫(yī)學教育工作者一直在尋找能夠客觀地衡量外科培訓評估教學效果的方法和工具[16]。因此，本研究采用國外流行多年被證明效果顯著的GOALS和OSATS 雙評分系統(tǒng)課程來評估外科手術教學[1]。雙評分系統(tǒng)更客觀和容易地評估外科腹腔鏡手術技術能力[17]。

腹腔鏡手術涉及到人機環(huán)境， 需要能夠使用二維視圖，減少自由度，并減少觸覺反饋。 同時，外科醫(yī)生還受到支點效應以及腹部內(nèi)器械部分運動受限的挑戰(zhàn)。 GOALS 評分包括的五個項目是專門針對腹腔鏡技術的[5]，而OSATS 評分包括的七個項目針對的是通用的外科技能， 兩個評分系統(tǒng)的項目包括了所有評估手術技能方面的項目。 兩者結(jié)合對外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腹腔鏡手術技能評估將更可靠性和更充分。 這兩種評分系統(tǒng)將對微創(chuàng)手術的實踐和培訓產(chǎn)生重大影響， 為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供更高效的教育經(jīng)驗。

本研究結(jié)果顯示， 兩組培訓前的GOALS 評分和OSATS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 兩組培訓后GOALS 和OSATS 的評分均高于培訓前，且試驗組培訓后的GOALS 和OSATS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 提示試驗組的手術技能的提高比對照組更明顯。分析原因為試驗組參與者可以通過自我手術視頻錄制學習環(huán)節(jié)識別他們的錯誤和弱點，并在后續(xù)操作中改正。有研究顯示，腹腔鏡手術的學習曲線更長，使用視頻回顧可以更有效地學習和提高技術技能[18]。 經(jīng)過培訓后，試驗組培訓后GOALS 和OSATS 的評分均高于培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示視頻教學培訓方式對腹腔鏡手術技術的提高作用明顯。 而對照組培訓后GOALS和OSATS 的評分均高于培訓前， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但均沒有試驗組評分提高幅度大。 本研究仍有一些具有局限性。 首先，參與者的數(shù)量仍需進行進一步增加以擴大樣本量以便更進一步研究分析評估；其次，一些手術縫合技能不能僅僅通過視頻教學來提高，模擬練習也發(fā)揮著重要影響作用。

綜上所述，視頻教學結(jié)合雙評分系統(tǒng)可以使規(guī)培醫(yī)師更容易學習和掌握腹腔鏡手術操作，提高技術和技能，與傳統(tǒng)教學相比更加客觀、方便、有效。