劉 麗 邱 涵

江蘇省句容市中醫(yī)院藥劑科，江蘇句容 212400

股骨粗隆間骨折作為常見的骨折疾病，多是由于外傷、骨質(zhì)疏松等因素所致，給患者的生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重不良影響[1-2]。 由于股骨粗隆處血運(yùn)較為豐富，臨床多通過手術(shù)治療，能夠有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及功能。然而手術(shù)具有創(chuàng)傷性，且大部分患者年老體弱，并存有多種合并癥，耐受性較弱，故麻醉方式的選取至關(guān)重要。腰硬阻滯麻醉兼具硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉優(yōu)勢(shì)， 對(duì)患者的心血管具有一定的保護(hù)作用，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。 研究[5]指出，于腰硬阻滯麻醉下輔以鎮(zhèn)靜類藥物， 可減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕手術(shù)操作所致創(chuàng)傷?；诖耍狙芯恐荚诜治鲇颐劳羞涠?lián)合腰硬阻滯麻醉在股骨粗隆間骨折患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月句容市中醫(yī)院收治的106 例股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（53 例）和觀察組（53例）。對(duì)照組中，女 24 例，男 29 例；年齡 56~74 歲，平均（62.54±2.38）歲；體重 60~69 kg，平均（62.41±0.27）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：25 例Ⅰ級(jí)，28 例Ⅱ級(jí)。 觀察組中，女26 例，男 27 例；年齡 54~73 歲，平均（62.45±2.31）歲；體重 59~68 kg，平均（62.39±0.25）kg；ASA 分級(jí)：26 例Ⅰ級(jí)，27 例Ⅱ級(jí)。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知情同意； 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線片檢查確診，擇期行內(nèi)固定術(shù)；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存有阿片類藥物依賴史者；②神經(jīng)功能異常者；③重要臟器不良者；④本研究所用麻醉藥物過敏者。

1.2 方法

兩組患者于術(shù)前禁食、禁水，入室后構(gòu)建上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，側(cè)臥位，行腰硬阻滯麻醉：以L3~4椎間隙為穿刺點(diǎn)，以1.5 ml 羅哌卡因（江蘇恒瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)批號(hào)170612，規(guī)格10 ml:75 mg）用腦脊液稀釋至 3 ml后注入蛛網(wǎng)膜下腔，30 s 注射結(jié)束； 之后用15 mg 羅哌卡因維持麻醉。 對(duì)照組在麻醉成功后15 min 內(nèi)注入 0.4 μg/kg 生理鹽水，并以 0.2 μg/（kg·h）速率持續(xù)輸注至術(shù)畢前30 min。 觀察組以同樣措施注入等量右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，生產(chǎn)批號(hào) 171118，規(guī)格 2 ml:200 μg）。術(shù)后患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛模式施行鎮(zhèn)痛， 內(nèi)含0.1 mg/ml 地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080329，生產(chǎn)批號(hào) 171224，規(guī)格 1 ml:5 mg）、0.5 μg/ml 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，生產(chǎn)批號(hào) 170221，規(guī)格 2 ml:100 μg）、1 μg/ml 氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183054，生產(chǎn)批號(hào) 170916，規(guī)格5 ml：50 mg）、35 μg/mL 托烷司瓊（山西齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052253，生產(chǎn)批號(hào)171013，規(guī)格5 mg），背景輸注4 ml/h，自控注射量2 ml/次，鎖定時(shí)間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、認(rèn)知功能、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

①血流動(dòng)力學(xué)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），記錄麻醉前 5 min（T0）、麻醉后 10 min（T1）、術(shù)畢時(shí)（T2）、術(shù)后 1 h（T3）時(shí)各指標(biāo)水平。 ②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：T0、T1、T2、T3時(shí)，采集兩組 5 ml 靜脈血，離心獲取血清后，以熒光法測(cè)定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血糖（blood glucose，GLU）。 ③認(rèn)知功能：于術(shù)前、術(shù)后術(shù)后 1、3、7 d 使用簡(jiǎn)易智能量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評(píng)估。 量表共計(jì) 30 分，分?jǐn)?shù)高，認(rèn)知功能越好。 ④不良反應(yīng)：記錄術(shù)后24 h 內(nèi)頭暈、嘔吐等的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較

T0時(shí)，兩組的HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)， 觀察組的 HR、MAP 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時(shí)，對(duì)照組的HR、MAP 高于本組T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)， 觀察組的 HR、MAP 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較（）

表1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

T2 T3 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 P 值0.9770.002 39±8.75a 21±7.89a 3.819＜0.001 84.42±8.16a 78.86±6.05 3.985＜0.001 94.59±8.98 94.63±9.12 0.023 0.982 101.49±11.56a 97.26±10.13 2.004 0.048 106.85±14.23a 100.35±11.24a 2.610 0.010 99.76±10.53a 95.24±9.78 2.290 0.024

2.2 兩組患者不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

T0時(shí)，兩組的 Cor、GLU 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)， 觀察組的 Cor、GLU 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時(shí)，對(duì)照組 Cor、GLU 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)，觀察組 Cor 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；T1、T2時(shí)， 觀察組 GLU 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 Cor（μg/L）T0 T1 T2 T3 GLU（mmol/L）T0 T1 T2 T3對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值175.38±16.45 175.47±16.52 0.028 0.978 187.54±19.73a 179.35±17.64 2.253 0.026 194.49±22.37a 184.65±19.36a 2.421 0.017 185.45±19.36a 176.96±17.25 2.384 0.019 5.26±0.46 5.28±0.49 0.217 0.829 6.39±0.73a 5.67±0.54a 5.773 0.000 6.94±0.82a 6.05±0.64a 6.229 0.000 5.89±0.61a 5.29±0.51 5.494 0.000

2.3 兩組患者的認(rèn)知功能比較

術(shù)前，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1、3、7 d，兩組 MMSE 評(píng)分低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 1、3、7 d，觀察組MMSE 評(píng)分高于同期對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者的認(rèn)知功能比較（分，）

表3 兩組患者的認(rèn)知功能比較（分，）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值27.35±1.42 27.29±1.37 0.221 0.825 21.26±0.94a 24.18±1.13a 14.463 0.000 23.35±1.05a 25.84±1.23a 11.209 0.000 25.41±1.19a 26.97±1.30a 6.444 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.55%（4/53）（1 例頭暈、3 例嘔吐）； 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.77%（2/53）（1 例頭暈、1 例嘔吐）。 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.025，P=0.874）。

3 討論

隨著人年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體鈣流失較多，易引發(fā)骨質(zhì)疏松，繼而造成股骨粗隆間骨折發(fā)病率上升[7-8]。臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折患者多通過外科手術(shù)進(jìn)行治療，以期盡快恢復(fù)肢體功能及日常生活能力。 然而股骨粗隆間骨折患者機(jī)體功能衰退， 免疫力較低，增加手術(shù)治療難度，需輔以良好的麻醉措施，以保障手術(shù)正常開展。

腰硬阻滯麻醉屬椎管內(nèi)麻醉措施，不僅能夠避免蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大的缺點(diǎn)，亦能夠彌補(bǔ)硬膜外麻醉藥物用藥量大、阻滯不全等不足之處，確?；颊吣軌蝽樌冗^手術(shù)期[9-10]。 雖然此方式具有較好的麻醉功效，但此麻醉狀態(tài)下，患者意識(shí)尚存。 加之手術(shù)會(huì)產(chǎn)生劇烈刺激，促使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生轉(zhuǎn)變，加劇身心應(yīng)激反應(yīng)，并會(huì)給認(rèn)知功能構(gòu)成一定損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)，故臨床多考慮輔以鎮(zhèn)靜藥物，以保障麻醉效果。 本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)，兩組的 HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；10 min（T1）、T2、T3時(shí)，觀察組的 HR、MAP 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時(shí)，對(duì)照組的HR、MAP 高于本組T0時(shí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)，觀察組的 HR、MAP 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 T0時(shí)，兩組的Cor、GLU 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，觀察組的Cor、GLU 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時(shí)， 對(duì)照組 Cor、GLU 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)，觀察組 Cor 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時(shí)，觀察組GLU 高于本組 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)前， 兩組 MMSE 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后 1、3、7 d，兩組 MMSE 評(píng)分低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 術(shù)后 1、3、7 d， 觀察組MMSE 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 提示右美托咪定聯(lián)合腰硬阻滯麻醉可維持股骨粗隆間骨折患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，且認(rèn)知功能損害小。 秦茂鈞等[11]研究結(jié)果顯示，對(duì)行內(nèi)固定術(shù)的股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用右美托咪定輔助腰硬阻滯麻醉可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，與本研究結(jié)果類似。 右美托咪定作為鎮(zhèn)靜藥，其作用位點(diǎn)不同于傳統(tǒng)藥物，該藥物可通過直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核內(nèi)α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，減少應(yīng)激反應(yīng)，使得患者血流動(dòng)力學(xué)維持于穩(wěn)定狀態(tài)[12-13]。同時(shí)，該藥抗交感活性較強(qiáng)，能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，阻止去甲腎上腺素釋放，從而進(jìn)一步減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。 右美托咪定還具有抗炎之效，能夠減少傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減輕其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的干擾，避免影響突觸連接功能，進(jìn)而有效緩解手術(shù)與麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[14-15]。 右美托咪定與腰硬阻滯麻醉協(xié)同作用，能夠通過不同作用機(jī)制增強(qiáng)麻醉效果，且右美托咪定的鎮(zhèn)靜功效與自然睡眠類似，能夠于外界語(yǔ)言刺激下被喚醒，利于術(shù)后恢復(fù)。 但本研究納入樣本量較少，臨床還需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，繼續(xù)納入樣本量，深入了解右美托咪定聯(lián)合腰硬阻滯麻醉在股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用效果。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合腰硬阻滯麻醉可確保骨粗隆間骨折患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有效改善其應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，減輕認(rèn)知功能損傷，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全可靠。