王 婷 姜艷華

沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧沈陽 110031

上瞼下垂臨床表現(xiàn)為不同程度的上瞼抬舉困難，常見原因?yàn)橄忍旎蛘吆筇斓奶嵘喜€肌功能不全或者功能喪失[1]。 臨床根據(jù)嚴(yán)重程度可以分為輕、中、重度上瞼下垂，依據(jù)是提上瞼肌肌力的大小以及上瞼緣覆蓋角膜上緣的位置。 重度上瞼下垂因?yàn)樘嵘喜€肌肌力＜4 mm，嚴(yán)重影響患者的美觀、工作生活及學(xué)習(xí)，給患者的造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及生理功能的影響[2]。 目前上瞼下垂最有效的治療方法為手術(shù)矯正。臨床中常用主要手術(shù)方法是聯(lián)合筋膜鞘懸吊結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)。重度上瞼下垂術(shù)后最常見的并發(fā)癥為眼瞼閉合不全，部分患者因此而發(fā)生暴露性角膜炎。 暴露性角膜炎是指角膜失去眼瞼的保護(hù)而暴露于空氣之中，導(dǎo)致角膜干燥，因此開始角膜上皮缺失、脫落進(jìn)而繼發(fā)角膜感染的角膜炎癥性病變。 基于此，本研究收集沈陽市第四人民醫(yī)院眼整形美容中心重度上瞼下垂的患者166 例，隨訪觀察1 個月，比較兩組患者角膜染色情況及術(shù)后疼痛情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 12 月至 2020 年 12 月于沈陽市第四人民醫(yī)院眼整形美容中心采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正重度上瞼下垂的166 例患者（248 只眼）作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組各 83 例（124 眼）。 觀察組中，男47 例（74 眼），女 36 例（50 眼）；年齡（25.2±4.9）歲，對照組中，男 48 例（72 眼），女 35 例（52眼）；年齡（23.9±5.1）歲。 兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者主動來診要求手術(shù)并術(shù)前自愿簽署手術(shù)知情同意書， 且術(shù)前及術(shù)后復(fù)查多次外觀及角膜拍照留證， 本研究經(jīng)沈陽市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為重度上瞼下垂。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無力；下頜瞬目綜合征；精神系統(tǒng)性疾??；凝血功能異常；嚴(yán)重的心、肝、腎損傷者。

1.2 方法

1.2.1 材料 角膜繃帶鏡（bandage contact lens，BCL）：采用博士倫的Pure Vision 純視軟性角膜接觸鏡，材質(zhì)為硅水凝膠，顏色為淡水藍(lán)色，含水量為36%，透氧系數(shù)：91×10-11cm2/s，透氧率：101×10-11，直徑：14 mm，中心厚度：0.09 mm，基?。?.6 mm，氧性能好，可連續(xù)佩戴不超過20 d。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計 術(shù)前檢查包括視力、眼位、雙眼球運(yùn)動，眼瞼閉合程度、眼瞼有無退縮、眼球突出度、Bell征、提上瞼肌肌力、額肌肌力以及瞼裂高度。 按重瞼成形術(shù)設(shè)計切口線，重瞼寬度一般設(shè)計為6.0～7.5 mm。對于復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者， 需在術(shù)后6 個月以上再次手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)步驟 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制藥有限公司，生產(chǎn)批號210203）行結(jié)膜囊表面麻醉，采用2%利多卡因注射液 （山東華魯制藥， 生產(chǎn)批號A201118）加適量1/100000 鹽酸腎上腺素注射液（天津金耀藥業(yè)，生產(chǎn)批號2102062）做上瞼皮下浸潤麻醉，15 min 后，在距離瞼緣 6.0～7.5 mm 劃線處做皮膚切口，術(shù)中夾捏上瞼皮膚根據(jù)睫毛動度的實(shí)際情況切除1.5～2.5 mm 高度的上瞼皮膚， 去除瞼板前適量眼輪匝肌，自顳側(cè)打開眶隔，適量去除眶隔脂肪，充分射頻止血。 翻轉(zhuǎn)上瞼，在上瞼結(jié)膜下注射少許利多卡因做Muller′s 肌與結(jié)膜之間的水分離。 于瞼板上緣3～5 mm 處橫行離斷提上瞼肌及 Muller′s 肌復(fù)合體，在Muller′s 肌與上瞼結(jié)膜之間走形， 向上瞼穹隆方向呈鈍性分離至聯(lián)合筋膜鞘。用6-0 可吸收線在內(nèi)、中、外做3 針垂直褥式縫合，將聯(lián)合筋膜鞘懸吊縫合固定于瞼板中上1/3 處，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)上瞼的高度和弧度，檢查有無成角畸形、結(jié)膜脫垂、上瞼倒睫及瞼球分離等情況。 將多余的提上瞼肌瓣剪除，將其斷端與瞼板中上1/3 處再縫合固定3～5 針，按照重瞼縫合方法帶瞼板前筋膜縫合上瞼切口上下唇皮膚。對照組眼瞼內(nèi)涂大量紅霉素眼膏保護(hù)角膜， 下瞼緣縫合1針Frost 線固定于額部，保證眼瞼完全閉合，最后加壓包扎， 觀察組術(shù)后直接放置繃帶鏡一枚于術(shù)眼角膜表面，下瞼緣縫合1 針Frost 線固定于額部，保證眼瞼完全閉合，然后加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后即刻以冰袋冷敷20 min，24 h內(nèi)間斷冷敷，術(shù)后7 d 拆線。 對照組每晚睡前于眼瞼內(nèi)涂大量紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司，生產(chǎn)批號210104）；觀察組每日給予玻璃酸鈉滴眼液（URSAPHARM Arznermittel GmbH，生產(chǎn)批號21050150）四次點(diǎn)術(shù)眼，每20 天更換新的繃帶鏡。兩組患者睡前均需將Frost 線固定于額部，保證眼瞼完全閉合。術(shù)后眼瞼閉合不全者，囑患者睡眠時涂紅霉素眼膏，以防暴露性角膜炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后患者角膜染色評分：采用角膜熒光素鈉染色，于術(shù)后1、7、20 d 時通過裂隙燈顯微鏡于鈷藍(lán)光下評估。 觀察組患者需于評估前30 min 取出角膜繃帶鏡，評估后清洗繃帶鏡并重新配戴。角膜熒光素鈉染色分析角膜上皮情況具體如下：各象限獨(dú)立進(jìn)行，每個象限記0～3 分，3 分為密集點(diǎn)染并融合；2 分表示中等量點(diǎn)染并有輕度融合；1 分表示少數(shù)點(diǎn)狀著染；0 分表示無明顯染色。 根據(jù)總評分評估角膜上皮狀態(tài)，分值越大，表示角膜上皮狀態(tài)越差[3]。②術(shù)后患者疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術(shù)后的疼痛程度。采用10 cm 長的直線兩端依次標(biāo)注數(shù)字0～10，0 表示無疼痛，10 表示難以忍受的疼痛， 被測者根據(jù)其感受程度選取代表其疼痛程度的數(shù)值即為VAS 值。 手術(shù)前向患者解釋VAS 量表內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)， 待患者表示已完全明白量表使用方法后， 于術(shù)后1、7、20 d 復(fù)查時要求患者獨(dú)立完成VAS 評分[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后角膜染色評分的比較

兩組術(shù)后1、7、20 d 的角膜染色評分呈降低趨勢， 且觀察組術(shù)后1、7、20 d 的角膜染色評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者術(shù)后角膜染色評分的比較（分，）

表1 兩組患者術(shù)后角膜染色評分的比較（分，）

與本組術(shù)后 1 d 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后 7 d 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后20 d F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值83 81 4.25±0.99 5.36±1.17 6.564＜0.05 2.54±0.76a 3.45±0.80a 7.407＜0.05 0.26±0.44ab 0.66±0.79ab 4.069＜0.05 553.072 527.160＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較

兩組術(shù)后 1、7、20 d 的 VAS 評分呈降低趨勢，且觀察組術(shù)后 1、7、20 d 的 VAS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較（分，）

與本組術(shù)后 1 d 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后 7 d 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后20 d F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值83 81 4.38±0.86 5.90±0.85 11.392＜0.05 2.30±0.49a 3.35±0.77a 10.481＜0.05 0.47±0.50ab 0.75±0.55ab 8.859＜0.05 759.135 764.236＜0.05＜0.05

3 討論

上瞼下垂根據(jù)下垂程度通常分為輕、中、重度，其中重度下垂為排除額肌作用后， 上瞼緣遮蓋角膜上緣＞6 mm，其提上瞼肌肌力往往＜4 mm。既往通常采用額肌替代提上瞼肌進(jìn)行矯正，但是由于額肌是睜眼的非生理性肌肉，術(shù)后易出現(xiàn)外形不佳、上瞼遲滯、復(fù)發(fā)率高等問題[6]。 近年來臨床中經(jīng)常使用聯(lián)合筋膜鞘提上瞼肌縮短的方法矯正重度上瞼下垂。 矯正效果雖好，但是仍無法避免術(shù)后早期眼瞼閉合不全而導(dǎo)致的暴露性角膜炎的發(fā)生。暴露性角膜炎早期病變多位于角膜下方，會逐漸向角膜中央擴(kuò)展。 病變初期表現(xiàn)為角結(jié)膜上皮干燥、粗糙、暴露部位結(jié)膜充血、肥厚，角膜上皮由點(diǎn)狀糜爛逐漸融合成大片的缺損，甚至可見新生血管的生成，繼發(fā)感染后最終導(dǎo)致化膿性角膜潰瘍甚至穿孔。暴露性角膜炎能對患者的視力和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響，因此暴露性角膜炎的治療及預(yù)防很重要，它是一種可以避免的并發(fā)癥[7]。

角膜繃帶鏡是利用鏡片的含水性、柔韌性、遮蔽性、舒適性、對藥物的吸收和釋放等特性，發(fā)揮治療保護(hù)作用，其采用Performa TM 表面抗沉淀技術(shù)，防止蛋白和其他眼內(nèi)分泌物沉淀，治療性的繃帶鏡雙曲面翼面設(shè)計，鏡片周邊更厚，且是圓形邊緣設(shè)計，提高了鏡片的穩(wěn)定性和居中性，使鏡片在眼表有良好的移動度，減少了鏡片黏附[8]。角膜繃帶鏡能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛和角膜刺激癥狀，促進(jìn)角膜上皮愈合[9]，硅凝膠角膜繃帶鏡具有透明、 親水性及佩戴時間長等優(yōu)點(diǎn)，避免了瞬目時眼瞼對角膜上皮的摩擦，穩(wěn)固了新生角膜上皮的生長，加快了角膜損傷的愈合[10-11]。其治療作用可能的機(jī)制包括： 繃帶鏡通過機(jī)械屏障作用，保護(hù)角膜創(chuàng)面暴露的末梢神經(jīng)不受眼瞼運(yùn)動的磨擦和干擾，直接減輕刺激癥狀[12]；繃帶鏡與角膜創(chuàng)面之間通過淚液填充形成相對密度的空間，為上皮新生提供穩(wěn)定的微環(huán)境[13-14]；繃帶鏡還可以作為支架引導(dǎo)上皮細(xì)胞向創(chuàng)面移行，加快角膜損傷的修復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后1、7、20 d 的角膜染色評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 1、7、20 d 的 VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示角膜繃帶鏡對上瞼下垂患者具有保護(hù)作用。

綜上所述，角膜繃帶鏡能夠顯著緩解上瞼下垂術(shù)后患者的疼痛癥狀，避免術(shù)后早期眼瞼閉合不全引起的角膜上皮缺損而產(chǎn)生的不適，且因角膜繃帶鏡可以連續(xù)佩戴20 d，可顯著改善上瞼下垂患者的術(shù)后不適癥狀，值得臨床推廣。