陳東長 王英洪 肖 文

1.江西省贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院兒科，江西贛州 341000；2.江西省贛州蓉江新區(qū)高校園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西贛州 341000；3.江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西贛州 341000

牛奶蛋白過敏（cow′s-milk protein allergy，CMPA）是指人體對(duì)一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)，研究顯示，有5%～15%的嬰兒攝入牛奶蛋白質(zhì)會(huì)發(fā)生異常反應(yīng)和臨床表現(xiàn)， 只有 2%～7.5%屬于 CMPA[1]。CMPA 表現(xiàn)很隱蔽，癥狀無特異性，多以胃腸道如便秘、便血、腹瀉、嘔吐為表現(xiàn)，也可累及皮膚（濕疹、特應(yīng)性皮炎等）、呼吸道（哮喘、咳嗽）等表現(xiàn)，甚至表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，體重身高落后，影響患兒的生長發(fā)育，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致過敏性休克死亡[2-3]。 嬰兒CMPA 的診斷，目前最有效又方便的診斷方法是食物回避和牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)，但該試驗(yàn)需要家長配合，在飲食管理、激發(fā)試驗(yàn)的監(jiān)護(hù)、病情進(jìn)展、隨訪等方面要求極為嚴(yán)格，往往面臨家長依叢性不好、不理解病情等問題[4]。 如何在早期能更加高效、便捷地進(jìn)行CMPA篩查，讓患兒早期得到有效治療和干預(yù)，是臨床醫(yī)生一直努力的方向。 牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分（cow′s milk-related symptom score，CoMiSS）是由過敏癥兒童專家制定的針對(duì)兒童早期CMPA 的篩查工具，目前廣泛用于歐美發(fā)達(dá)國家，在我國北上廣等城市的兒科臨床領(lǐng)域中也開始應(yīng)用，但研究報(bào)道較少?；诖?，本研究探討CoMiSS 評(píng)分在基層醫(yī)院疑似CMPA 早期識(shí)別中的應(yīng)用價(jià)值， 以探索符合基層醫(yī)院的CMPA 診療方式，推廣符合基層醫(yī)院的CMPA 診療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至 2020 年6 月贛州蓉江新區(qū)高校園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疑似CMPA 的嬰兒40 例作為研究對(duì)象。 其中男 23 例，女 17 例；月齡 4～12 個(gè)月，平均（5.50±0.37）個(gè)月；體重 3～8 kg，平均（5.22±0.86）kg；其中混合喂養(yǎng) 26 例，人工喂養(yǎng) 14 例，均未添加輔食。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①月齡4～12 個(gè)月；②存在疑似牛奶蛋白過敏癥狀表現(xiàn)者[6]；③家長對(duì)本研究知情同意，同意進(jìn)行食物回避和激發(fā)試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性及免疫缺陷性疾病者，合并嚴(yán)重全身性疾病者；②合并有牛奶蛋白過敏性休克史者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 方法

1.2.1 CoMiSS 評(píng)分篩查 40 例疑似CMPA 的嬰兒均進(jìn)行CoMiSS 評(píng)分篩查。 采用CoMiSS 評(píng)分表，該評(píng)分表分為六項(xiàng)，涉及哭鬧、返流、布里斯托評(píng)分、皮膚癥狀、呼吸道癥狀等，每項(xiàng)均有若干小選項(xiàng)，對(duì)患兒的癥狀進(jìn)行評(píng)分匯總，總分≥12 分即應(yīng)懷疑CMPA[5]。 評(píng)分≥12 分的嬰兒定為篩查陽性為A 組， 評(píng)分＜12 分的嬰兒定為篩查陰性為B 組，兩組嬰兒進(jìn)一步開展食物回避和激發(fā)試驗(yàn)。

1.2.2 食物回避和激發(fā)試驗(yàn)方法 ①食物回避試驗(yàn)：速發(fā)患兒、有濕疹和/或大范圍肛門出血等遲發(fā)患兒、有慢性腹瀉等胃腸道表現(xiàn)患兒回避牛奶和牛奶來源配方奶28 d。 ②口服激發(fā)試驗(yàn)：全面檢查患兒試驗(yàn)過程中的體征， 觀察2 h 出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)即停止試驗(yàn)，表示患兒IgE 介導(dǎo)牛奶蛋白過敏，口服激發(fā)試驗(yàn)陽性。如觀察期間未出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，則要求家長回家觀察14 d，調(diào)查患兒在家出現(xiàn)的不適或相關(guān)癥狀，指導(dǎo)家長出現(xiàn)問題后立即聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

分析40 例嬰兒CoMiSS 評(píng)分篩查結(jié)果， 并比較A、B 兩組患兒的CMPA 確診情況，以食物回避和激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。分析CoMiSS 評(píng)分早期識(shí)別CMPA的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組嬰兒的分組情況

40 例疑似 CMPA 嬰兒中，CoMiSS 評(píng)分≥12 分者22 例，為 A 組，CoMiSS 評(píng)分＜12 分者 18 例，為 B 組。兩組嬰兒的性別、月齡、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較（）

表1 兩組患兒一般資料的比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女，例） 月齡（月） 體重（kg）A 組B 組22 18 χ2/t 值P 值13/9 10/8 0.006 0.939 2.51±0.34 2.42±0.41 1.069 0.289 5.17±0.89 5.29±0.81 0.631 0.530

2.2 兩組嬰兒的確診情況

A 組患兒經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)確診為CMPA 9例， 確診陽性率為40.91%；B 組患兒經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)確診為CMPA 1 例， 確診陽性率為5.56%，兩組確診陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.849，P=0.028）。

2.3 CoMiSS 評(píng)分早期識(shí)別CMPA 的診斷效能

CoMiSS 評(píng)分早期識(shí)別CMPA 的準(zhǔn)確度為65.00%（26/40），靈敏度為 90.91%（10/11），特異度為 55.17%（16/29）（表 2）。

表2 CoMiSS 評(píng)分早期識(shí)別CMPA 的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度（例）

3 討論

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)健康的守門人，是多數(shù)CMPA 患兒疾病的首診機(jī)構(gòu)。 現(xiàn)階段，CMPA 發(fā)病率較高， 約有2.5%的嬰兒出生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的CMPA[7]。 臨床一般會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、腹痛、哭鬧不止，身體反復(fù)出現(xiàn)濕疹。 CPMA 最常見的危害是會(huì)對(duì)患兒消化系統(tǒng)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重情況可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)消化系統(tǒng)出血，表現(xiàn)為便血、大便潛血陽性等，部分患兒可有蕁麻疹等皮膚過敏性疾病表現(xiàn)。基層社區(qū)醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員和家長對(duì)本病認(rèn)識(shí)不到位，在CPMA的診治中仍然利用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行篩查診斷，僅在嬰兒出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹、 瘙癢等反應(yīng)才去考慮過敏因素。而CPMA 的患兒中只有50%-60%的患兒會(huì)出現(xiàn)蕁麻疹或特應(yīng)性皮炎，尚有40%～50%以胃腸道、生長發(fā)育落后等為表現(xiàn)， 導(dǎo)致CPMA 誤診率和漏診率較高，因誤、漏診導(dǎo)致的過度檢查、過度治療不僅影響患兒的身心，還給患兒家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很多患兒失去了最佳治療和干預(yù)時(shí)機(jī)[8-9]。

CMPA 的確診目前無需依賴昂貴的儀器設(shè)備，治療和隨訪完全可以在基層醫(yī)院完成。其中食物回避和牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)是診斷CMPA 的有效方法，臨床應(yīng)用十分廣泛，對(duì)疑似CMPA 的患兒進(jìn)行牛奶蛋白等食物回避2～4 周后，進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)，激發(fā)試驗(yàn)陽性，就能確診CMPA[10-11]。 CMPA 的早期治療干預(yù)視耐受情況給予深度水解蛋白奶粉或氨基酸水解蛋白奶粉喂養(yǎng)至少6 個(gè)月或年齡至9～12 個(gè)月， 可有效緩解患兒過敏癥狀，促進(jìn)生長發(fā)育[12]。 但食物回避和激發(fā)試驗(yàn)需要家長緊密配合，對(duì)家長的要求較多，很多家長依叢性不好，不理解病情[13]。2014 年全球14 家醫(yī)院18 名專家就CPMA 癥狀性評(píng)分達(dá)成共識(shí)， 提出CoMiSS 評(píng)分， 并指出該評(píng)分可用于CPMA 的篩查及療效評(píng)估、量化[14]。應(yīng)用CoMiSS 進(jìn)行CMPA 的早期識(shí)別，可對(duì)非IgE 介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分中涉及皮膚癥狀、反流情況、哭鬧情況、糞便性狀改變、呼吸道癥狀等，癥狀越嚴(yán)重CoMiSS 分值越高，當(dāng)CoMiSS 評(píng)分達(dá)到或超過12 分時(shí)，表明患兒至少有兩個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或兩個(gè)以上系統(tǒng)出現(xiàn)中度癥狀，此時(shí)則應(yīng)高度警惕并充分考慮CPMA 的可能性。應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行食物回避和激發(fā)試驗(yàn)。 值得注意的是，在CPMA 的診斷中， 不能單純應(yīng)用CoMiSS 評(píng)分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CoMiSS 評(píng)分不能替代食物回避和激發(fā)試驗(yàn)成為CPMA 確診的工具。臨床實(shí)踐中，需基于CoMiSS評(píng)分早期識(shí)別嬰兒CMPA， 結(jié)合食物回避和激發(fā)試驗(yàn)、臨床癥狀分析等進(jìn)行確診，以避免出現(xiàn)誤、漏診，延誤患兒病情。

本研究中采用CoMiSS 評(píng)分早期識(shí)別嬰兒CMPA，結(jié)果顯示 A 組患兒確診陽性率高于 B 組（P＜0.05），表明CoMiSS 評(píng)分在CMPA 早期識(shí)別中具有一定作用，能夠在早期更加高效、便捷地篩查嬰兒CMPA，并進(jìn)一步確診，不僅節(jié)約了人力、財(cái)力與物力，還能夠使CMPA 患兒得到早期診治。 通過CoMiSS 評(píng)分可以評(píng)估很多臨床指標(biāo)， 比如對(duì)嬰兒哭鬧時(shí)間進(jìn)行量化，對(duì)嬰兒返流量進(jìn)行量化，對(duì)大便采用布里斯托爾糞便量表進(jìn)行評(píng)估，對(duì)濕疹情況采用燒傷表面估計(jì)圖進(jìn)行評(píng)估，一方面能夠具體體現(xiàn)癥狀表現(xiàn)及演化過程；一方面操作簡單，能直接通過圖片更為直觀地與患兒家長進(jìn)行溝通，可操作性強(qiáng)，評(píng)估可靠性更佳。一般情況下，在臨床上進(jìn)行一次CoMiSS 評(píng)估大概僅需要5 min 左右，不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)CMPA 的早期識(shí)別，還可以客觀地反應(yīng) CMPA 癥狀的演變。 且 CoMiSS 評(píng)分用于CMPA 早期識(shí)別的敏感度較高，無需依賴昂貴的儀器設(shè)備，可操作性強(qiáng)，篩查方式較為簡便，完全可以在基層醫(yī)院完成[14-15]。 對(duì)于解決基層醫(yī)院CMPA 誤診和漏診問題、提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)CMPA 的認(rèn)識(shí)、探索和推廣符合基層醫(yī)院的CMPA 篩查技術(shù)均具有重要意義。

綜上所述，CoMiSS 評(píng)分能夠從哭鬧、返流、布里斯托評(píng)分、皮膚癥狀、呼吸道癥狀等評(píng)估CMPA，快速有效地對(duì)CMPA 進(jìn)行早期識(shí)別，且操作簡便，適合在基層社區(qū)醫(yī)院推廣、應(yīng)用。